сексуальные кружевные пижамы женские экзотических спинки кимоно см через ночное платье
ЭКСМО Женские стихии. Исцеляющие практики через архетипы сказок и мифов
ЭКСМО Женские стихии. Исцеляющие практики через архетипы сказок и мифов Литература
851 Руб.Омнадрен 250 р-р д/ин. масл. 1мл №1
Показания заместительная терапия тестостероном при первичном или вторичном гипогонадизме у мужчин, когда дефицит тестостерона подтверждается клиническими симптомами и лабораторными тестами; позднее созревание; импотенция, вызванная дефицитом тестостерона; посткастрационный синдром; расстройства сперматогенеза. Противопоказания Противопоказания гиперчувствительность к действующим веществам (тестостерону пропионату, тестостерону фенилпропионату, тестостерону изокапроату и тестостерону деканоату) и/или к любому вспомогательному веществу препарата; аллергические реакции на арахис или сою; рак предстательной железы (диагностированный или подозрение на него); рак грудной железы (диагностированный или подозрение на него); возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применение тестостерона в данной возрастной группе). С осторожностью: артериальная гипертензия, тромбофилические состояния, тяжелая степень печеночной, хронической почечной и сердечной недостаточности, ИБС (со склонностью к отекам); сахарный диабет, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, эпилепсия, мигрень; синдром апноэ в анамнезе, а также такие факторы риска, как ожирение и хронические заболевания легких; возрасте старше 65 лет. Беременность Препарат Омнадрен® 250 не показан для применения у женщин, в связи с чем, его применение в период беременности и грудного вскармливания противопоказано. Применение тестостерона в период беременности может привести к вирилизации плода женского пола. Применение и дозы Препарат вводят в/м глубоко в ягодичную мышцу. Режим дозирования препарата зависит, как правило, от индивидуальной реакции пациента на терапию. Обычно вводят по 1 мл раствора 1 раз (1 инъекция) в 3 недели. Снижение прозрачности маслянистого раствора или появление "иголочек" не означает, что лекарственный препарат не годен. При нагревании ампулы в теплой воде - раствор становится прозрачным. Имеющиеся ограниченные данные не указывают на необходимость коррекции дозы препарата у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет). Применение препарата не рекомендуется у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с отсутствием клинических данных по эффективности и безопасности в данной возрастной группе. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты:Частота нежелательных реакций была оценена в соответствии с классификацией систем и органов MedDRA следующим образом: очень часто ( 1/10), часто ( 1/100, < 1/10), нечасто ( 1/1000, < 1/100), редко ( 1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), неизвестно (частота не может быть определена на основе имеющихся данных). Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна - гинекомастия (феминизация), приапизм, олигозооспермия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна - миалгия. Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - кожный зуд, акне, алопеция и себорея. Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна - задержка соли и воды. Со стороны желудочно-кишечного тракта: частота неизвестна - тошнота. Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - нарушение функции печени. Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна - полицитемия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - артериальная гипертензия. Нарушения психики: частота неизвестна - депрессия, изменение настроения, изменение либидо. Доброкачественные, злокачественные и не уточненные новообразования (включая кисты и полипы): частота неизвестна - рак предстательной железы. Лабораторные и инструментальные данные: часто - увеличение содержания гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов; частота неизвестна - снижение концентрации ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов, увеличение концентрации ПСА. Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна - воспаление и боль в месте инъекции. Информирование о подозреваемых побочных реакциях Важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях после применения лекарственного препарата. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг баланса пользы и риска, связанных с лекарственным препаратом. Медицинские работники должны сообщать о любых подозрительных побочных явлениях. Передозировка: Острая токсичность тестостерона низкая. Никаких специальных терапевтических мер при передозировке не требуется, за исключением отмены препарата или снижение его дозы. Взаимодействие с другими ЛС: Пероральные антикоагулянты При совместном применении с непрямыми пероральными антикоагулянтами производными кумарина тестостерон может увеличивать их действие, в связи с чем необходим частый мониторинг протромбинового времени и, при необходимости, снижение дозы антикоагулянтов. Инсулин и другие гипогликемические препараты Андрогены могут повышать толерантность к глюкозе и потребность пациента в инсулине или других гипогликемических препаратах, поэтому пациенты с сахарным диабетом должны периодически проводить контроль гликемии на фоне терапии тестостероном. АКТГ, ГКС Сопутствующее введение АКТГ или ГКС может вызвать усиление периферических отеков, особенно у пациентов с заболеваниями печени, сердца или склонностью к образованию отеков. Оксифенбутазон Андрогены увеличивают концентрацию оксифенбутазона при одновременном применении. Индукторы микросомальных ферментов печени Рифампицин, барбитураты, карбамазепин, салицилаты, фенитоин, примидон при одновременном применении могут снижать концентрацию тестостерона в плазме крови, что может потребовать коррекции его дозы. Ингибиторы микросомальных ферментов печени При одновременном применении могут повышать концентрацию тестостерона в плазме крови, что также может потребовать коррекцию его дозы. Андрогены могут снижать концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, что в свою очередь приводит к снижению концентрации трийодтиронина (Т4); концентрация же свободного тироксина (Т3) не изменяется. Клинических проявлений дисфункции щитовидной железы не выявлено. Фармакологическое действие и фармакокинетика Омнадрен® 250 представляет собой смесь эфиров тестостерона, аналогичного природному мужскому гормону тестостерону, в масляном растворе. Тестостерон вырабатывается в мужских половых железах, в клетках Лейдига и является основным эндогенным гормоном необходимым для нормального роста и развития мужских половых органов и вторичных половых признаков у мужчин (рост и созревание предстательной железы, семенных пузырьков, полового члена и мошонки, развитие и распределение волос по мужскому типу, расширение гортани, изменение тембра голоса, изменения мускулатуры тела и распределение жира). У взрослых мужчин тестостерон необходим для функционирования яичек и придатка яичка, предстательной железы и семенных пузырьков, а также для поддержания либидо, хорошего самочувствия, эректильной функции. Лечение мужчин с гипогонадизмом препаратом Омнадрен® 250 приводит к клинически значимому повышению концентраций тестостерона, дигидротестостерона, эстрадиола и андростендиона в плазме, а также к снижению концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ); концентрации ЛГ и ФСГ восстанавливаются до нормального значения. Лечение препаратом Омнадрен® 250 приводит к уменьшению симптомов дефицита тестостерона. Кроме того, увеличивается минеральная плотность костей и мышечная масса, у пациентов с ожирением происходит снижение массы тела. В процессе лечения нормализуются сексуальные функции, включая эректильную функцию и либидо. При применении препарата снижается концентрация в плазме крови ЛПВП, стимулируется выработка эритропоэтина в почках, повышается содержание гемоглобина и гематокрита, при этом не происходит клинически значимого изменения активности печеночных ферментов и ПСА. Препарат может вызвать увеличение размеров предстательной железы, при этом функциональных изменений не отмечается. У мужчин с гипогонадизмом и сопутствующим сахарным диабетом применение андрогенов улучшает чувствительность к инсулину и/или снижает концентрацию глюкозы в плазме крови. У женщин тестостерон оказывает антагонистическое действие на эстрогены, подавляет гипофизарные гонадотропины, подавляет лактацию. Фармакокинетика: Всасывание Препарат содержит 4 разных эфира тестостерона, каждый из которых имеет разную продолжительность действия. Эти эфиры гидролизуются до тестостерона, как только попадают в общий кровоток. Cmax тестостерона в плазме крови составляет 70 нмоль/л и достигается в течение 24-48 ч после инъекции препарата и возвращается к исходному значению через 21 день после введения препарата Омнадрен® 250. Тестостерона пропионат после инъекции сразу проявляет свое действие, продолжающееся на протяжении 24 ч. Тестостерона изокапроат и тестостерона фенилпропионат начинают оказывать свое действие через 24 ч, которое сохраняется приблизительно 2 недели. Тестостерона деканоат начинает действовать в период, когда прекращается действие тестостерона изокапроата и тестостерона фенилпропионата, и продолжается до 2 недель. Распределение В плазме крови тестостерон приблизительно на 98% связывается со специфической фракцией глобулинов, связывающих тестостерон и эстрадиол. Метаболизм и выведение Тестостерон биотрансформируется в печени до производных 17-кетостероидов, которые после связывания с глюкуроновой или серной кислотой выводятся почками, приблизительно на 90%. В то же время 6% введенной дозы выводится через кишечник в несвязанной форме. Особые указания Препарат Омнадрен® 250 предназначен исключительно для в/м инъекций. В случае болезненной эрекции введение лекарственного препарата следует прекратить. Медицинское обследование Концентрацию тестостерона следует контролировать в начале введения и регулярно во время лечения. Врачи должны корректировать дозу индивидуально, чтобы обеспечить концентрацию тестостерона при нормальной функции гонад. Определение концентрации тестостерона должно быть проведено до начала терапии препаратом, а также 1 раз в 3 месяца в течение первого года терапии, далее - 1 раз в год необходимо проводить пальцевое ректальное исследование предстательной железы и определение концентрации ПСА с целью исключения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и субклинического рака предстательной железы. У пациентов, получающих длительную терапию андрогенами, необходимо регулярно контролировать следующие лабораторные параметры: гемоглобин и гематокрит, тесты функции печени и липидный профиль. Новообразования У пациентов с раком грудной железы и метастазами в кости развивается гиперкальциемия либо спонтанно (на фоне злокачественного новообразования), либо на фоне терапии андрогенами/анаболическими стероидами. У таких пациентов рекомендуется регулярный контроль концентрации кальция в плазме крови. В случае выявления гиперкальциемии введение тестостерона следует прекратить и провести соответствующее лечение. Терапия тестостероном может быть продолжена только после восстановления нормальной концентрации кальция в плазме крови. Тяжелая степень печеночной, хронической почечной и сердечной недостаточности, ИБС Лечение тестостероном может вызывать задержку натрия и воды в организме. В случае развития у таких пациентов серьезных осложнений, характеризующихся периферическими отеками при наличии или отсутствии хронической сердечной недостаточности, требуется прекращение терапии тестостероном. Артериальная гипертензия Тестостерон может вызвать повышение АД, поэтому препарат Омнадрен® 250 следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией. Нарушение свертываемости крови Следует проявлять осторожность при применении тестостерона у пациентов с тромбофилией, поскольку анализ пострегистрационных исследований показал наличие случаев тромбоза у этих пациентов во время лечения тестостероном. Следует учитывать риск развития кровотечений при в/м введении тестостерона пациентам с врожденными или приобретенными нарушениями свертываемости крови. Пожилые пациенты У пожилых пациентов наблюдается повышенный риск развития гиперплазии или рака предстательной железы. Перед и во время лечения следует проверить состояние предстательной железы и контролировать концентрацию ПСА. Существует ограниченный опыт в области безопасности и эффективности применения препарата Омнадрен® 250 у пациентов старше 65 лет. В настоящее время нет консенсуса относительно соответствующих возрасту рекомендованных показателей уровня тестостерона. Однако следует учитывать, что физиологическая концентрация тестостерона в сыворотке плазмы крови уменьшается с возрастом. Репродуктивная функция Применение препарата Омнадрен® 250 для терапии мужчин, особенно в высоких дозах, может привести к снижению репродуктивной функции, включая олигоспермию. Другие меры предосторожности Применение препарата у пациентов с наличием аллергии на арахис или сою противопоказано. Применение препарата у пациентов с эпилепсией и мигренью должно проводиться под тщательным медицинским наблюдением, т.к. возможно ухудшение течения заболеваний на фоне терапии. У пациентов с апноэ в анамнезе и доброкачественной гипертрофией предстательной железы препарат применяют с осторожностью. В случае развития нежелательных реакций, связанных с тестостероном, терапию препаратом Омнадрен® 250 следует прекратить и возобновить ее с более низкой дозы препарата. Влияние на способность управлять транспортными средствами: Применение препарата Омнадрен® 250 не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:При температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте! Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Омнадрен® 250 Международное непатентованное название:Тестостерон. Форма выпуска:раствор для внутримышечного введения (масляный) в виде прозрачной, маслянистой жидкости светло-желтого цвета. Состав: 1 мл тестостерона пропионат 30 мг тестостерона фенилпропионат 60 мг тестостерона изокапронат 60 мг тестостерона деканоат 100 мг АТХ: Регистрация: Лекарственное средство Фармгруппа: андроген Информация предоставлена
774 Руб.Мерсилон таб. №21
Показания Контрацепция. Противопоказания Противопоказания Препарат Мерсилон®, как и другие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), нельзя применять при наличии любого из заболеваний/состояний, перечисленных ниже. Если любое из них возникает на фоне применения КГК, следует немедленно прекратить прием препарата. - Венозный тромбоз (в т.ч. тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии), в т.ч. в анамнезе: - артериальный тромбоз (вт.ч, инфаркт миокарда, инсульт) или предвестники тромбоза (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в т.ч. в анамнезе: - выявленная предрасположенность к венозному пли артериальному тромбозу, включая резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт): - мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе (см. раздел "Особые указания"): - сaxapный диабет с поражением сосудов: - наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, в т.ч. артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт.ст. и выше (см. раздел "Особые указания"): - обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел "Особые указания"): - панкреатит (в т.ч. в анамнезе), сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией: - тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в т.ч. в анамнезе: - опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), в т.ч. в анамнезе: - гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в т.ч. подозреваемые): - кровотечение из влагалища неясной этиологии: - беременность (в т.ч. предполагаемая): - непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция: - гиперчувствительность к активным веществам или к любому вспомогательному веществу препарата Мерсилон®: - безопасность и эффективность препарата Мерсилон® у девушек-подростков в возрасте до 18 лет не изучались. С осторожностью: Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения препарата Мерсилон® в каждом индивидуальном случае: - возраст старше 35 лет: - курение: - наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе (венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем возрасте): - ожирение (индекс массы тела >:30 кг/м 2): - дислипопротеинемия: - артериальная гипертензия: - мигрень: - клапанные пороки сердца: - фибрилляция предсердий: - варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит: - послеродовый период: - сахарный диабет: - системная красная волчанка: - гемолитико-уремический синдром: - хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит): - серповидно-клеточная анемия: - гипертриглицеридемия (в т.ч, в семейном анамнезе): - острые и хронические заболевания печени, в т.ч. врожденные гипербилирубинемии. Беременность Применение препарата Мерсилон® в период беременности противопоказано. В случае возникновения беременности при применении препарата Мерсилон® следует прекратить прием препарата. В большинстве эпидемиологических исследований не было выявлено увеличения риска развития врожденных пороков у детей, чьи матери до беременности принимали КОК. Не было отмечено тератогенных эффектов при случайном приеме КОК на ранних сроках беременности. КОК могут оказывать влияние на лактацию, так как они снижают количество и изменяют состав грудного молока. Следовательно, применение КОК не рекомендуется до полного прекращения грудного вскармливания. Небольшие количества контрацептивных половых гормонов и/или их метаболитов могут выводиться с грудным молоком, однако данных об их нежелательном влиянии на здоровье новорожденного нет. Применение и дозы Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Прием таблеток из следующей упаковки следует начинать через 7 дней после окончания предыдущей. В течение этих 7 дней происходит менструальноподобное кровотечение. Обычно оно начинается на 2-3 день после приема последней таблетки и может не прекратиться до начала приема таблеток из следующей упаковки. Как начинать прием препарата Мерсилон® Если гормональные контрацептивы не применялись в течение последнего месяца Прием таблеток должен начинаться в 1 день менструального цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием препарата на 2-5 день цикла, но в таком случае следует использовать дополнительный (барьерный) метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток в первом цикле. Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (комбинированного перорального контрацептива, вагинального кольца или трансдермального пластыря) Следует начать прием препарата Мерсилон® на следующий день после приема последней активной таблетки ранее применяемого КОК (последняя таблетка, содержащая активные вещества), но не позднее чем на следующий день после окончания обычного перерыва в приеме таблеток ранее применяемого КОК или на следующий день после приема последней таблетки, не содержащей гормоны. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря следует начать прием препарата Мерсилон® в день их удаления, но не позднее того дня, когда должно было быть введено новое кольцо иди сделана следующая аппликация пластыря. Если женщина правильно и регулярно применяла КГК и уверена в том, что не беременна, она может перейти на применение препарата Мерсилон® в любой день цикла. Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода. Переход с препаратов, содержащих только прогестаген ("мини-пили", инъекции, имплантат), или с прогестаген-высвобождающей внутриматочной системы (ВМС) Женщина, принимающая "мини-пили", может перейти на прием препарата Мерсилон® в любой день: применяющая имплантат или ВМС- в день их удаления: применяющая препарат в виде инъекций - в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях в течение первых 7 дней приема препарата Мерсилон® следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции. После аборта в первом триместре беременности Женщина может начинать прием препарата немедленно. В этом случае нет необходимости использовать какие-либо дополнительные методы контрацепции. После родов или аборта во втором триместре беременности Для кормящих матерей см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания". При отсутствии или прекращении грудного вскармливания следует начать прием препарата не ранее 21-28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. При начале приема препарата в более поздние сроки следует в течение первых 7 дней приема препарата Мерсилон® дополнительно использовать барьерные методы контрацепции. В любом случае, если у женщины после родов или аборта до начала приема КОК уже были сексуальные контакты, следует исключить беременность до начала приема препарата или подождать до первой менструации. При возобновлении применения препарата Мерсилон® необходимо принимать во внимание повышение риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в послеродовом периоде (см. раздел "Особые указания"). Как поступать в случае пропуски очередного приема препарата Если прием очередной таблетки задержан менее чем на 12 часов, надежность контрацепции не снижается. Женщине следует принять таблетку, как только она об этом вспомнила, а последующие таблетки принимать в обычное время. Если прием очередной таблетки задержан более чем на 12 часов, надежность контрацепции может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими двумя правилами: 1. Прием таблеток никогда нельзя прерывать более чем на 7 дней. 2. Для адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы необходимо принимать таблетки 7 дней подряд. Цикличность приема препарата подразумевает 3 недели применения. Соответственно можно дать следующие рекомендации: - Неделя 1 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Дополнительно следует использовать метод барьерной контрацепции, например, презерватив, в течение следующих 7 дней. Если у женщины были сексуальные контакты в течение предшествующих 7 дней, следует учитывать возможность беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме препарата к моменту сексуального контакта, тем выше риск беременности. - Неделя 2 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. При условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе, нет необходимости использовать дополнительные (негормональные) методы контрацепции. В противном случае или в случае, если женщина пропустила больше чем 1 таблетку, следует использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней. - Неделя 3 Надежность контрацепции может быть снижена из-за последующего перерыва в приеме препарата. Этого можно избежать, адаптируя схему приема препарата. Если воспользоваться любой из двух нижеследующих схем, нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции при условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе. В противном случае рекомендуется также воспользоваться одной из двух нижеследующих схем и использовать дополнительные меры контрацепции в течение последующих 7 дней, 1. Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Новую упаковку следует начинать, как только заканчивается текущая упаковка, т.е. не следует делать перерыва между упаковками. Вероятность возникновения "кровотечения отмены" до окончания второй упаковки невелика, но в некоторых случаях могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения еще во время приема препарата. 2. Женщине можно рекомендовать прекратить прием препарата из текущей упаковки. Женщине следует сделать перерыв в приеме препарата Мерсилон® продолжительностью не более 7 дней, включая дни, когда она забыла принять таблетки, а затем начать новую упаковку. При пропуске приема препарата и последующем отсутствии "кровотечения отмены" в ближайшем перерыве в приеме таблеток следует учитывать возможность наступления беременности. Рекомендации в случае возникновения желудочно-кишечных расстройств В случае тяжелых желудочно-кишечных расстройств всасывание может быть неполным, поэтому следует принять дополнительные меры контрацепции. Если рвота возникает в течение 3-4 часов после приема препарата, следует воспользоваться рекомендациями, касающимися пропуска очередного приема препарата. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема, то она должна принять дополнительно таблетку (или таблетки) из другой упаковки. Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения Для того чтобы отсрочить менструальноподобное кровотечение, следует продолжать прием таблеток из другой упаковки препарата Мерсилон® без обычного перерыва в приеме. Отсрочить менструальноподобное кровотечение можно на любой срок до окончания таблеток из второй упаковки. В этот период у женщины могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения. Прием препарата по обычной схеме следует возобновить после 7-дневного интервала в приеме. Для того чтобы сместить день начала менструальноподобного кровотечения на другой день, можно сократить обычный перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько необходимо. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия менструальноподобного кровотечения в перерыве и возникновения обильных или "мажущих" кровянистых выделений во время приема таблеток из второй упаковки (как и в случае отсроченного наступления менструальноподобного кровотечения). Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Возможно связанные с приемом препарата побочные эффекты, которые отмечались при проведении клинических и обсервационных исследований препарата Мерсилон® или других КГК, приведены в таблице ниже в соответствии с классификацией MedDRA (синонимы или сопутствующие состояния не перечислены, однако также должны учитываться). ТАБЛИЦЪ 1 Количество случаев по данным наблюдательных когортных исследований: 1/10000 <:1/1000 женщин-лет (ЖЛ). Побочные эффекты, которые отмечались у женщин при приеме КОК, подробно описаны в разделе "Особые указания" и включают: венозные и артериальные тромбоэмболии, повышение артериального давления, гормонозависимые опухоли (например, опухоли печени, рак молочной железы), хлоазму. Передозировка: Какие-либо серьезные осложнения при передозировке препарата Мерсилон® не наблюдались. Симптомы, которые могут возникнуть при передозировке: тошнота, рвота, у молодых девушек - кровянистые выделения из влагалища. Антидотов не существует, и дальнейшее лечение должно быть симптоматическим. Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействие между пероральными контрацептивами и другими лекарственными средствами может привести к ациклическим кровотечениям и/или снижению эффективности контрацептивов. В литературе описаны следующие взаимодействия. Печеночный метаболизм: взаимодействия могут возникнуть с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, что может привести к увеличению клиренса половых гормонов (например, гидантоины, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин: а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)). Ингибиторы ВИЧ-протеазы, обладающие индуцирующей активностью (например, ритонавир и нелфинавир), и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, невирапин и эфавиренц) также могут оказывать влияние на печеночный метаболизм. Максимальная индукция микросомальных ферментов обычно не отмечается в первые 2-3 недели приема препарата, но может сохраняться как минимум до 4 недель после отмены препарата. Описаны случаи снижения эффективности контрацепции при одновременном назначении некоторых антибиотиков, таких как ампициллин и тетрациклины. Механизм этого эффекта неясен. Женщинам, которые принимают любой из вышеупомянутых препаратов, следует временно использовать дополнительно метод барьерной контрацепции или выбрать другой метод контрацепции. При одновременном применении индукторов микросомальных ферментов барьерный метод контрацепции следует применять на протяжении всего курса лечения и в течение 28 дней после прекращения лечения. При длительном курсе приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты, следует рассмотреть вопрос о выборе иного метода контрацепции. Женщины, применяющие антибиотики (за исключением рифампицина и гризеофульвина, которые также индуцируют микросомальные ферменты), должны применять барьерный метод контрацепции на протяжении всего курса лечения и в течение 7 дней после окончания терапии. Если период, в течение которого применяется барьерный метод контрацепции, продолжается и после окончания таблеток в упаковке КОК, то следующую упаковку препарата необходимо начинать без обычного интервала в приеме. Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств, увеличивая (например, циклоспорина) или уменьшая (например, ламотриджина) их концентрации в плазме и в тканях. При лечении другими лекарственными препаратами для определения возможных взаимодействий необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению этих лекарственных препаратов. Фармакологическое действие и фармакокинетика Контрацептивный эффект комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и изменение цервикальной секреции. Помимо контрацептивных свойств, КОК обладают рядом других положительных эффектов, которые могут учитываться при выборе метода контрацепции. Менструальноподобные реакции становятся более регулярными, протекают менее болезненно и сопровождаются менее выраженным кровотечением. Последнее обстоятельство приводит к снижению частоты железодефицитной анемии. Фармакокинетика: Дезогестрел Всасывание Дезогестрел при пероральном приеме быстро и полностью всасывается и затем превращается в этоногестрел. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 часа. Биодоступность составляет 62-81%. Распределение Этоногестрел связывается с альбумином плазмы крови и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2-4% от общей концентрации этоногестрела присутствуют в плазме крови в свободном виде, 40-70% специфически связываются с ГСПГ. Увеличение концентрации ГСПГ, вызванное этинилэстрадиолом, оказывает влияние на распределение между белками крови, приводя к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбумин-связанной фракции. Кажущийся объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Метаболизм Этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма половых гормонов. Скорость метаболического выведения из плазмы крови составляет 2 мл/мин/кг. Не обнаружено взаимодействия этоногестрела с одновременно принимаемым этинилэстрадиолом. Выведение Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется периодом полувыведения (Т1/2), составляющим около 30 часов. Дезогестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4. Условия равновесного состояния На фармакокинетику этоногестрела оказывает влияние ГСПГ, концентрация которого возрастает под действием этинилэстрадиола в 3 раза. При ежедневном приеме концентрация этоногестрела в плазме крови увеличивается в 2-3 раза, достигая постоянного значения во второй половине цикла. Этинилэстрадиол Всасывание Этинилэстрадиол после перорального приема быстро и полностью всасывается. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 часов после приема. Абсолютная биодоступность (результат пресистемного метаболизма) составляет около 60%. Распределение Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином плазмы крови практически полностью (98,5%) и способствует увеличению концентрации ГСПГ. Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет 5 л/кг. Метаболизм Этинилэстрадиол подвергается пресистемному метаболизму как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в печени. Этинилэстрадиол первоначально метаболизируется в ходе ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического выведения этинилэстрадиола из плазмы крови составляет около 5 мл/мин/кг. Выведение Концентрация этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется Т1/2 около 24 часов. В неизмененном виде препарат не выводится, метаболиты этинилэстрадиола экскретируются почками и через кишечник в соотношении 4:6. Т1/2 метаболитов составляет около суток. Условия равновесного состояния Равновесная концентрация достигается после 3-4 дней приема, когда концентрация в плазме крови на 30-40% превышает концентрацию после приема одной дозы. Особые указания При наличии любых из перечисленных ниже состояний или факторов риска следует тщательно взвесить преимущества и возможный вред применения КГК. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой еще до начала приема препарата. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или появления первых симптомов вышеупомянутых состояний или факторов риска пациентке следует немедленно обратиться к врачу. Врачу следует решить вопрос о необходимости отмены КГК. В этом разделе термин КГК применяется при наличии данных как для пероральных, так и для непероральных контрацептивов: термин КОК применяется при наличии данных только для пероральных контрацептивов. Нарушения кровообращения - В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между применением КГК и увеличением риска развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических заболевании, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Данные заболевания наблюдаются крайне редко. - Применение любого КГК связано с повышенным риском развития ВТЭ, проявляющейся как тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КГК. Риск также повышается в начале применения КГК или при возобновлении применения того же или другого КГК после перерыва в 4 недели и более. - Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что женщины, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие третье поколение прогестагенов, включая дезогестрел, имеют повышенный риск развития ВТЭ по сравнению с теми женщинами, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие прогестаген левоноргестрела. Эти исследования продемонстрировали приблизительно двукратное увеличение риска развития ВТЭ, которое соответствует 1-2 дополнительным случаям развития ВТЭ на 10000 ЖЛ. Однако данные других исследований не показали двукратного увеличения риска развития ВТЭ. - Частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КГК, содержащие эстроген (<:0,05 мг этинилэстрадиола), составляет от 3 до 12 случаев на 10000 ЖЛ. Для сравнения, аналогичный параметр у небеременных женщин, которые не принимают КГК, составляет от 1 до 5 случаев на 10000 ЖЛ. Частота развития ВТЭ при применении КГК ниже, чем частота развития ВТЭ у беременных женщин - от 5 до 20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в стандартных исследованиях: на основании положения, что беременность длится 9 месяцев, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев. У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ. - Крайне редко при применении КГК тромбоз возникает в других кровеносных сосудах (например, в венах и артериях печени, брыжейки, почек, мозга или сетчатки). - Симптомы венозных и артериальных тромбозов или острого нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя следующие состояния: внезапная боль и/или отек нижней конечности, внезапная интенсивная боль в груди, иррадиирующая или не иррадиирующая в левую руку, внезапная одышка, внезапный кашель, необычная тяжелая и длительная головная боль, внезапная частичная или полная потеря зрения, диплопия, нарушение речи или афазия, головокружение, коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся очаговыми судорогами, слабость или выраженное онемение, которые внезапно появляются на одной стороне тела, двигательные расстройства, "острый живот". - Риск развития венозных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска: возраст:наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом:длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма. В этих случаях рекомендуется прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до планового хирургического вмешательства) и возобновить его только через 2 недели после полного восстановления двигательной активности (см. также раздел "Противопоказания"): ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2):возможно, тромбофлебит поверхностных вен при варикозном расширении вен. Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза. - Риск развития осложнений артериальных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска: возраст:курение (риск еще в большей степени увеличивается при интенсивном курении, особенно у женщин старше 35 лет):дислипопротеинемия:ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2).артериальная гипертензия:мигрень:порок клапанов сердца:фибрилляция предсердий:наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом. - Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания"). - Прочие состояния, способные привести к нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточную анемию. - Увеличение частоты или интенсивности мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения КОК может послужить причиной немедленного прекращения применения КОК. - Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт). - При оценке соотношения польза/риск врачу следует принять во внимание, что терапия данных состояний может снизить связанный с ними риск развития тромбоза. Опухоли - Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ-инфекция). Некоторые эпидемиологические исследования отмечают увеличение риска развития рака шейки матки у женщин, длительно применяющих КОК, однако до настоящего времени существуют противоречия относительно степени влияния на эти данные смешения различных факторов, в частности скрининговых обследований шейки матки, различий в сексуальном поведении, включая использование барьерных методов контрацепции, а также причинно-следственной взаимосвязи этих факторов. - По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (1,24) риска развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их применения, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этнологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается в более ранние сроки, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием этих факторов. Существует тенденция, согласно которой у женщин, когда-либо принимавших КОК, рак молочной железы клинически менее запущен, чем у женщин, никогда не принимавших КОК. - Крайне редко при применении КОК наблюдались случаи развития доброкачественных, и еще более редко - злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к представляющим угрозу для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей КОК, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения. Другие состояния - У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме КОК. - У многих женщин, принимающих КОК, отмечалось небольшое повышение артериального давления, однако клинически значимое повышение артериального давления наблюдалось редко. Связь между приемом КОК и артериальной гипертензией не установлена. Однако если на фоне приема КОК развивается стойкая артериальная гипертензия, то целесообразно отменить прием КОК и назначить гипотензивную терапию. При адекватном контроле артериального давления с помощью гипотензивных препаратов возможно возобновление приема КОК. - На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний, хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек. - Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены КОК до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены КОК. - Несмотря на то, что КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, необходимость в изменении режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, принимающих КОК, содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола, отсутствует. В любом случае, необходимо тщательно проводить периодические осмотры женщин с сахарным диабетом во время приема КОК. - Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами. - Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК. - 1 таблетка препарата Мерсилон® содержит менее 80 мг лактозы. Прием препарата противопоказан женщинам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, находящихся на безлактозной диете. Всю вышеуказанную информацию следует учитывать при выборе метода контрацепции. Медицинские осмотры/консультации Перед назначением или возобновлением применения препарата Мерсилон® следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и при наличии показаний провести физикальное обследование с учетом противопоказаний и предостережений. Женщина должна ознакомиться с инструкцией по применению и выполнять все рекомендации. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев. Следует сообщить женщине, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем. Снижение эффективности Эффективность КОК может снизиться в случае пропуска таблеток (см. раздел "Способ применения и дозы"), желудочно-кишечных расстройств (см. раздел "Способ применения и дозы") или в случае сопутствующей терапии (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Нерегулярные кровянистые выделения При приеме КОК, особенно в первые месяцы применения, могут возникать нерегулярные "мажущие" или обильные кровянистые выделения, поэтому оценку нерегулярного кровотечения стоит проводить только после окончания адаптационного периода длительностью три месяца. Если нерегулярные кровотечения сохраняются или появляются после предыдущих регулярных циклов, следует учесть возможные негормональные причины нарушения цикла и провести соответствующие исследования для исключения злокачественных новообразований или беременности. Эти меры могут включать в себя диагностическое выскабливание. У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемом препарата. Если КОК принимался согласно рекомендациям, приведенным выше, вероятность того, что женщина беременна, невелика. В противном случае или в случае если кровотечения отсутствуют два раза подряд, следует исключить возможность беременности перед продолжением применения КОК. Лабораторные исследования Пероральные контрацептивы могут влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитови
1653 Руб.Марвелон таб. №63
Показания Контрацепция. Противопоказания Противопоказания Препарат Марвелон®, как и другие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), нельзя применять при наличии любого из заболеваний/состояний, перечисленных ниже. Если любое из них возникает на фоне применения КГК, следует немедленно прекратить прием препарата- Венозный тромбоз (в т.ч. тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии), в т.ч. в анамнезе- артериальный тромбоз (вт.ч, инфаркт миокарда, инсульт) или предвестники тромбоза (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в т.ч. в анамнезе- выявленная предрасположенность к венозному пли артериальному тромбозу, включая резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)- мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе (см. раздел "Особые указания")- сaxapный диабет с поражением сосудов- наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, в т.ч. артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт.ст. и выше (см. раздел "Особые указания")- обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел "Особые указания")- панкреатит (в т.ч. в анамнезе), сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией- тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в т.ч. в анамнезе- опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), в т.ч. в анамнезе- гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в т.ч. подозреваемые)- кровотечение из влагалища неясной этиологии- беременность (в т.ч. предполагаемая)- непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция- гиперчувствительность к активным веществам или к любому вспомогательному веществу препарата Марвелон®- безопасность и эффективность препарата Марвелон® у девушек-подростков в возрасте до 18 лет не изучались. С осторожностью: Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения препарата Марвелон® в каждом индивидуальном случае- возраст старше 35 лет- курение- наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе (венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем возрасте)- ожирение (индекс массы тела >:30 кг/м 2)- дислипопротеинемия- артериальная гипертензия- мигрень- клапанные пороки сердца- фибрилляция предсердий- варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит- послеродовый период- сахарный диабет- системная красная волчанка- гемолитико-уремический синдром- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит)- серповидно-клеточная анемия- гипертриглицеридемия (в т.ч, в семейном анамнезе)- острые и хронические заболевания печени, в т.ч. врожденные гипербилирубинемии. Беременность Применение препарата Марвелон® в период беременности противопоказано. В случае возникновения беременности при применении препарата Марвелон® следует прекратить прием препарата. В большинстве эпидемиологических исследований не было выявлено увеличения риска развития врожденных пороков у детей, чьи матери до беременности принимали КОК. Не было отмечено тератогенных эффектов при случайном приеме КОК на ранних сроках беременности. КОК могут оказывать влияние на лактацию, так как они снижают количество и изменяют состав грудного молока. Следовательно, применение КОК не рекомендуется до полного прекращения грудного вскармливания. Небольшие количества контрацептивных половых гормонов и/или их метаболитов могут выводиться с грудным молоком, однако данных об их нежелательном влиянии на здоровье новорожденного нет. Применение и дозы Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Прием таблеток из следующей упаковки следует начинать через 7 дней после окончания предыдущей. В течение этих 7 дней происходит менструальноподобное кровотечение. Обычно оно начинается на 2-3 день после приема последней таблетки и может не прекратиться до начала приема таблеток из следующей упаковки. Как начинать прием препарата Марвелон® Если гормональные контрацептивы не применялись в течение последнего месяца Прием таблеток должен начинаться в 1 день менструального цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием препарата на 2-5 день цикла, но в таком случае следует использовать дополнительный (барьерный) метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток в первом цикле. Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (комбинированного перорального контрацептива, вагинального кольца или трансдермального пластыря) Следует начать прием препарата Марвелон® на следующий день после приема последней активной таблетки ранее применяемого КОК (последняя таблетка, содержащая активные вещества), но не позднее, чем на следующий день после окончания обычного перерыва в приеме таблеток ранее применяемого КОК или на следующий день после приема последней таблетки, не содержащей гормоны. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря следует начать прием препарата Марвелон® в день их удаления, но не позднее того дня, когда должно было быть введено новое кольцо или сделана следующая аппликация пластыря. Если женщина правильно и регулярно применяла КГК и уверена в том, что не беременна, она может перейти на применение препарата Марвелон® в любой день цикла. Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода. Переход с препаратов, содержащих только прогестаген ("мини-пили", инъекции, имплантат), или с прогестаген-высвобождающий внутриматочной системы (ВМС) Женщина, принимающая "мини-пили", может перейти на прием препарата Марвелон® в любой день: применяющая имплантат или ВМС - в день их удаления: применяющая препарат в виде инъекций - в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях в течение первых 7 дней приема препарата Марвелон® следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции. После аборта в первом триместре беременности Женщина может начинать прием препарата немедленно. В этом случае нет необходимости использовать какие-либо дополнительные методы контрацепции. После родов или аборта во втором триместре беременности Для кормящих матерей см. раздел "Применение при беременности и в период трудного вскармливания". При отсутствии или прекращении грудного вскармливания следует начать прием препарата не ранее 21-28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. При начале приема препарата в более поздние сроки следует в течение первых 7 дней приема препарата Марвелон® дополнительно использовать барьерные методы контрацепции. В любом случае, если у женщины после родов или аборта до начала приема КОК уже были сексуальные контакты, следует исключить беременность до начала приема препарата или подождать до первой менструации. При возобновлении применения препарата Марвелон® необходимо принимать во внимание повышение риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в послеродовом периоде (см. раздел "Особые указания"). Как поступить в случае пропуска очередного приема препарата Если прием очередной таблетки задержан менее чем на 12 часов, надежность контрацепции нe снижается. Женщине следует принять таблетку, как только она об этом вспомнила, а последующие таблетки принимать в обычное время. Если прием очередной таблетки задержан более чем на 12 часов, надежность контрацепции может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими двумя правилами: 1. Прием таблеток никогда нельзя прерывать более чем на 7 дней. 2. Для адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы необходимо принимать таблетки 7 дней подряд. Цикличность приема препарата подразумевает 3 недели применения. Соответственно можно дать следующие рекомендации: - Неделя 1 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Дополнительно следует использовать метод барьерной контрацепции, например, презерватив, в течение следующих 7 дней. Если у женщины были сексуальные контакты в течение предшествующих 7 дней, следует учитывать возможность беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме препарата к моменту сексуального контакта, тем выше риск беременности. - Неделя 2 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. При условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе, нет необходимости использовать дополнительные (негормональные) методы контрацепции. В противном случае или в случае, если женщина пропустила больше чем 1 таблетку, следует использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней. - Неделя 3 Надежность контрацепции может быть снижена из-за последующего перерыва в приеме препарата. Этого можно избежать, адаптируя схему приема препарата. Если воспользоваться любой из двух нижеследующих схем, нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции при условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе. В противном случае рекомендуется также воспользоваться одной из двух нижеследующих схем и использовать дополнительные меры контрацепции в течение последующих 7 дней. 1. Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Новую упаковку следует начинать, как только заканчивается текущая упаковка, т.е. не следует делать перерыва между упаковками. Вероятность возникновения "кровотечения отмены" до окончания второй упаковки невелика, но в некоторых случаях могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения еще во время приема препарата. 2. Женщине можно рекомендовать прекратить прием препарата из текущей упаковки. Женщине следует сделать перерыв в приеме препарата Марвелон® продолжительностью не более 7 дней, включая дни, когда она забыла принять таблетки, а затем начать новую упаковку. При пропуске приема препарата с последующем отсутствии "кровотечения отмены" в ближайшем перерыве в приеме таблеток следует учитывать возможность наступления беременности. Рекомендации в случае возникновения желудочно-кишечных расстройств В случае тяжелых желудочно-кишечных расстройств всасывание может быть неполным, поэтому следует принять дополнительные меры контрацепции. Если рвота возникает в течение 3-4 часов после приема препарата, следует воспользоваться рекомендациями, касающимися пропуска очередного приема препарата. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема, то она должна принять дополнительно таблетку (или таблетки) из другой упаковки. Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения Для того чтобы отсрочить менструальноподобное кровотечение, следует продолжать прием таблеток из другой упаковки препарата Марвелон® без обычного перерыва в приеме. Отсрочить менструальноподобное кровотечение можно на любой срок до окончания таблеток из второй упаковки. В этот период у женщины могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения. Прием препарата по обычной схеме следует возобновить после 7-дневного интервала в приеме. Для того чтобы сместить день начала менструальноподобного кровотечения на другой день, можно сократить обычный перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько необходимо. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия менструальноподобного кровотечения в перерыве и возникновения обильных или "мажущих" кровянистых выделений во время приема таблеток из второй упаковки (как и в случае отсроченного наступления менструальноподобного кровотечения). Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Возможно связанные с приемом препарата побочные эффекты, которые отмечались при проведении клинических и обсервационных исследований препарата Марвелон® или других КГК, приведены в таблице ниже в соответствии с классификацией MedDRA (синонимы или сопутствующие состояния не перечислены, однако также должны учитываться). ТАБЛИЦЪ 1 Количество случаев по данным наблюдательных когортных исследований: 1/10000- <:1/1000 женщин-лет (ЖЛ). Побочные эффекты, которые отмечались у женщин при приеме КОК, подробно описаны в разделе "Особые указания" и включают: венозные и артериальные тромбоэмболии, повышение артериального давления, гормонозависимые опухоли (например, опухоли печени, рак молочной железы), хлоазму. Передозировка: Какие-либо серьезные осложнения при передозировке препарата Марвелон® не наблюдались. Симптомы, которые могут возникнуть при передозировке: тошнота, рвота, у молодых девушек - кровянистые выделения из влагалища. Антидотов не существует, и дальнейшее лечение должно быть симптоматическим. Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействие между пероральными контрацептивами и другими лекарственными средствами может привести к ациклическим кровотечениям и/или снижению эффективности контрацептивов. В литературе описаны следующие взаимодействия. Печеночный метаболизм: взаимодействия могут возникнуть с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, что может привести к увеличению клиренса половых гормонов (например, гидантоины, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин: а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)). Ингибиторы ВИЧ-протеазы, обладающие индуцирующей активностью (например, ритонавир и нелфинавир), и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, невирапин и эфавиренц) также могут оказывать влияние на печеночный метаболизм. Максимальная индукция микросомальных ферментов обычно не отмечается в первые 2-3 недели приема препарата, но может сохраняться как минимум до 4 недель после отмены препарата. Описаны случаи снижения эффективности контрацепции при одновременном назначении некоторых антибиотиков, таких как ампициллин и тетрациклины. Механизм этого эффекта неясен. Женщинам, которые принимают любой из вышеупомянутых препаратов, следует временно использовать дополнительно метод барьерной контрацепции или выбрать другой метод контрацепции. При одновременном применении индукторов микросомальных ферментов барьерный метод контрацепции следует применять на протяжении всего курса лечения и в течение 28 дней после прекращения лечения. При длительном курсе приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты, следует рассмотреть вопрос о выборе иного метода контрацепции. Женщины, применяющие антибиотики (за исключением рифампицина и гризеофульвина, которые также индуцируют микросомальные ферменты), должны применять барьерный метод контрацепции напротяжении всего курса лечения и в течение 7 дней после окончания терапии. Если период, в течение которого применяется барьерный метод контрацепции, продолжается и после окончания таблеток в упаковке КОК, то следующую упаковку препарата необходимо начинать без обычного интервала в приеме. Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств, увеличивая (например, циклоспорина) или уменьшая (например, ламотриджина) их концентрации в плазме и в тканях. При лечении другими лекарственными препаратами для определения возможных взаимодействий необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению этих лекарственных препаратов. Фармакологическое действие и фармакокинетика Контрацептивный эффект комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и изменение цервикальной секреции. Помимо контрацептивных свойств, КОК обладают рядом других положительных эффектов, которые могут учитываться при выборе метода контрацепции. Менструальноподобные реакции становятся более регулярными, протекают менее болезненно и сопровождаются менее выраженным кровотечением. Последнее обстоятельство приводит к снижению частоты железодефицитной анемии. Фармакокинетика: Дезогестрел. Всасывание. Дезогестрел при пероральном приеме быстро и полностью всасывается и затем превращается в этоногестрел. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 часа. Биодоступность составляет 62-81%. Распределение. Этоногестрел связывается с альбумином плазмы крови и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2-4% от общей концентрации этоногестрела присутствуют в плазме крови в свободном виде, 40-70% специфически связываются с ГСПГ. Увеличение концентрации ГСПГ, вызванное этинилэстрадиолом, оказывает влияние на распределение между белками крови, приводя к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбумин-связанной фракции. Кажущийся объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Метаболизм. Этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма половых гормонов. Скорость метаболического выведения из плазмы крови составляет 2 мл/мин/кг. Не обнаружено взаимодействия этоногестрела с одновременно принимаемым этинилэстрадиолом. Выведение. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется периодом полувыведения (Т1/2), составляющим около 30 часов. Дезогестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4. Условия равновесного состояния. На фармакокинетику этоногестрела оказывает влияние ГСПГ, концентрация которого возрастает под действием этинилэстрадиола в 3 раза. При ежедневном приеме концентрация этоногестрела в плазме крови увеличивается в 2-3 раза, достигая постоянного значения во второй половине цикла. Этинилэстрадиол. Всасывание. Этинилэстрадиол после перорального приема быстро и полностью всасывается. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 часов после приема. Абсолютная биодоступность (результат пресистемного метаболизма) составляет около 60%. Распределение. Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином плазмы крови практически полностью (98,5%) и способствует увеличению концентрации ГСПГ. Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет 5 л/кг. Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемному метаболизму как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в печени. Этинилэстрадиол первоначально метаболизируется в ходе ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического выведения этинилэстрадиола из плазмы крови составляет около 5 мл/мин/кг. Выведение. Концентрация этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется Т1/2 около 24 часов. В неизмененном виде препарат не выводится, метаболиты этинилэстрадиола экскретируются почками и через кишечник в соотношении 4:6. Т1/2 метаболитов составляет около суток. Условия равновесного состояния. Равновесная концентрация достигается после 3-4 дней приема, когда концентрация в плазме крови на 30-40% превышает концентрацию после приема одной дозы. Особые указания При наличии любых из перечисленных ниже состояний или факторов риска следует тщательно взвесить преимущества и возможный вред применения КГК. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой еще до начала приема препарата.В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или появления первых симптомов вышеупомянутых состояний или факторов риска пациентке следует немедленно обратиться к врачу. Врачу следует решить вопрос о необходимости отмены КГК.В этом разделе термин КГК применяется при наличии данных как для пероральных, так и для непероральных контрацептивов: термин КОК применяется при наличии данных только для пероральных контрацептивов. Нарушения кровообращения- В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между применением КГК и увеличением риска развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических заболевании, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Данные заболевания наблюдаются крайне редко- Применение любого КГК связано с повышенным риском развития ВТЭ, проявляющейся как тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КГК. Риск также повышается в начале применения КГК или при возобновлении применения того же или другого КГК после перерыва в 4 недели и более- Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что женщины, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие третье поколение прогестагенов, включая дезогестрел, имеют повышенный риск развития ВТЭ по сравнению с теми женщинами, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие прогестаген левоноргестрела. Эти исследования продемонстрировали приблизительно двукратное увеличение риска развития ВТЭ, которое соответствует 1-2 дополнительным случаям развития ВТЭ на 10000 ЖЛ. Однако данные других исследований не показали двукратного увеличения риска развития ВТЭ- Частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КГК, содержащие эстроген (<:0,05 мг этинилэстрадиола), составляет от 3 до 12 случаев на 10000 ЖЛ. Для сравнения, аналогичный параметр у небеременных женщин, которые не принимают КГК, составляет от 1 до 5 случаев на 10000 ЖЛ. Частота развития ВТЭ при применении КГК ниже, чем частота развития ВТЭ у беременных женщин - от 5 до 20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в стандартных исследованиях: на основании положения, что беременность длится 9 месяцев, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев. У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ- Крайне редко при применении КГК тромбоз возникает в других кровеносных сосудах (например, в венах и артериях печени, брыжейки, почек, мозга или сетчатки)- Симптомы венозных и артериальных тромбозов или острого нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя следующие состояния: внезапная боль и/или отек нижней конечности, внезапная интенсивная боль в груди, иррадиирующая или не иррадиирующая в левую руку, внезапная одышка, внезапный кашель, необычная тяжелая и длительная головная боль, внезапная частичная или полная потеря зрения, диплопия, нарушение речи или афазия, головокружение, коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся очаговыми судорогами, слабость или выраженное онемение, которые внезапно появляются на одной стороне тела, двигательные расстройства, "острый живот"- Риск развития венозных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска:возраст:наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом:длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма. В этих случаях рекомендуется прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до планового хирургического вмешательства) и возобновить его только через 2 недели после полного восстановления двигательной активности (см. также раздел "Противопоказания"):ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2):возможно, тромбофлебит поверхностных вен при варикозном расширении вен. Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза- Риск развития осложнений артериальных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска:возраст:курение (риск еще в большей степени увеличивается при интенсивном курении, особенно у женщин старше 35 лет):дислипопротеинемия:ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2).артериальная гипертензия:мигрень:порок клапанов сердца:фибрилляция предсердий:наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом- Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания")- Прочие состояния, способные привести к нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточную анемию- Увеличение частоты или интенсивности мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения КОК может послужить причиной немедленного прекращения применения КОК- Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)- При оценке соотношения польза/риск врачу следует принять во внимание, что терапия данных состояний может снизить связанный с ними риск развития тромбоза. Опухоли- Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ-инфекция). Некоторые эпидемиологические исследования отмечают увеличение риска развития рака шейки матки у женщин, длительно применяющих КОК, однако до настоящего времени существуют противоречия относительно степени влияния на эти данные смешения различных факторов, в частности скрининговых обследований шейки матки, различий в сексуальном поведении, включая использование барьерных методов контрацепции, а также причинно-следственной взаимосвязи этих факторов- По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (1,24) риска развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их применения, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этнологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается в более ранние сроки, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием этих факторов. Существует тенденция, согласно которой у женщин, когда-либо принимавших КОК, рак молочной железы клинически менее запущен, чем у женщин, никогда не принимавших КОК- Крайне редко при применении КОК наблюдались случаи развития доброкачественных, и еще более редко - злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к представляющим угрозу для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей КОК, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения. Другие состояния- У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме КОК- У многих женщин, принимающих КОК, отмечалось небольшое повышение артериального давления, однако клинически значимое повышение артериального давления наблюдалось редко. Связь между приемом КОК и артериальной гипертензией не установлена. Однако если на фоне приема КОК развивается стойкая артериальная гипертензия, то целесообразно отменить прием КОК и назначить гипотензивную терапию. При адекватном контроле артериального давления с помощью гипотензивных препаратов возможно возобновление приема КОК- На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний, хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек- Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены КОК до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены КОК- Несмотря на то, что КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, необходимость в изменении режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, принимающих КОК, содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола, отсутствует. В любом случае, необходимо тщательно проводить периодические осмотры женщин с сахарным диабетом во время приема КОК- Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами- Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК- 1 таблетка препарата Марвелон® содержит менее 80 мг лактозы. Прием препарата противопоказан женщинам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, находящихся на безлактозной диете. Всю вышеуказанную информацию следует учитывать при выборе метода контрацепции. Медицинские осмотры/консультации Перед назначением или возобновлением применения препарата Марвелон® следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и при наличии показаний провести физикальное обследование с учетом противопоказаний и предостережений. Женщина должна ознакомиться с инструкцией по применению и выполнять все рекомендации. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев. Следует сообщить женщине, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем. Снижение эффективности. Эффективность КОК может снизиться в случае пропуска таблеток (см. раздел "Способ применения и дозы"), желудочно-кишечных расстройств (см. раздел "Способ применения и дозы") или в случае сопутствующей терапии (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Нерегулярные кровянистые выделения. При приеме КОК, особенно в первые месяцы применения, могут возникать нерегулярные "мажущие" или обильные кровянистые выделения, поэтому оценку нерегулярного кровотечения стоит проводить только после окончания адаптационного периода длительностью три месяца. Если нерегулярные кровотечения сохраняются или появляются после предыдущих регулярных циклов, следует учесть возможные негормональные причины нарушения цикла и провести соответствующие исследования для исключения злокачественных новообразований или беременности. Эти меры могут включать в себя диагностическое выскабливание.У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемом препарата. Если КОК принимался согласно рекомендациям, приведенным выше, вероятность того, что женщина беременна, невелика. В противном случае или в случае если кровотечения отсутствуют два раза подряд, следует исключить возможность беременности перед продолжением применения КОК. Лабораторные исследования. Пероральные контрацептивы могут влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, содержание транспортных белков в плазме, например, кортикосте
3648 Руб.Марвелон таб. №21
Показания Контрацепция. Противопоказания Противопоказания Препарат Марвелон®, как и другие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), нельзя применять при наличии любого из заболеваний/состояний, перечисленных ниже. Если любое из них возникает на фоне применения КГК, следует немедленно прекратить прием препарата- Венозный тромбоз (в т.ч. тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии), в т.ч. в анамнезе- артериальный тромбоз (вт.ч, инфаркт миокарда, инсульт) или предвестники тромбоза (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в т.ч. в анамнезе- выявленная предрасположенность к венозному пли артериальному тромбозу, включая резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)- мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе (см. раздел "Особые указания")- сaxapный диабет с поражением сосудов- наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, в т.ч. артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт.ст. и выше (см. раздел "Особые указания")- обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел "Особые указания")- панкреатит (в т.ч. в анамнезе), сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией- тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в т.ч. в анамнезе- опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), в т.ч. в анамнезе- гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в т.ч. подозреваемые)- кровотечение из влагалища неясной этиологии- беременность (в т.ч. предполагаемая)- непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция- гиперчувствительность к активным веществам или к любому вспомогательному веществу препарата Марвелон®- безопасность и эффективность препарата Марвелон® у девушек-подростков в возрасте до 18 лет не изучались. С осторожностью: Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения препарата Марвелон® в каждом индивидуальном случае- возраст старше 35 лет- курение- наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе (венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем возрасте)- ожирение (индекс массы тела >:30 кг/м 2)- дислипопротеинемия- артериальная гипертензия- мигрень- клапанные пороки сердца- фибрилляция предсердий- варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит- послеродовый период- сахарный диабет- системная красная волчанка- гемолитико-уремический синдром- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит)- серповидно-клеточная анемия- гипертриглицеридемия (в т.ч, в семейном анамнезе)- острые и хронические заболевания печени, в т.ч. врожденные гипербилирубинемии. Беременность Применение препарата Марвелон® в период беременности противопоказано. В случае возникновения беременности при применении препарата Марвелон® следует прекратить прием препарата. В большинстве эпидемиологических исследований не было выявлено увеличения риска развития врожденных пороков у детей, чьи матери до беременности принимали КОК. Не было отмечено тератогенных эффектов при случайном приеме КОК на ранних сроках беременности. КОК могут оказывать влияние на лактацию, так как они снижают количество и изменяют состав грудного молока. Следовательно, применение КОК не рекомендуется до полного прекращения грудного вскармливания. Небольшие количества контрацептивных половых гормонов и/или их метаболитов могут выводиться с грудным молоком, однако данных об их нежелательном влиянии на здоровье новорожденного нет. Применение и дозы Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Прием таблеток из следующей упаковки следует начинать через 7 дней после окончания предыдущей. В течение этих 7 дней происходит менструальноподобное кровотечение. Обычно оно начинается на 2-3 день после приема последней таблетки и может не прекратиться до начала приема таблеток из следующей упаковки. Как начинать прием препарата Марвелон® Если гормональные контрацептивы не применялись в течение последнего месяца Прием таблеток должен начинаться в 1 день менструального цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием препарата на 2-5 день цикла, но в таком случае следует использовать дополнительный (барьерный) метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток в первом цикле. Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (комбинированного перорального контрацептива, вагинального кольца или трансдермального пластыря) Следует начать прием препарата Марвелон® на следующий день после приема последней активной таблетки ранее применяемого КОК (последняя таблетка, содержащая активные вещества), но не позднее, чем на следующий день после окончания обычного перерыва в приеме таблеток ранее применяемого КОК или на следующий день после приема последней таблетки, не содержащей гормоны. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря следует начать прием препарата Марвелон® в день их удаления, но не позднее того дня, когда должно было быть введено новое кольцо или сделана следующая аппликация пластыря. Если женщина правильно и регулярно применяла КГК и уверена в том, что не беременна, она может перейти на применение препарата Марвелон® в любой день цикла. Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода. Переход с препаратов, содержащих только прогестаген ("мини-пили", инъекции, имплантат), или с прогестаген-высвобождающий внутриматочной системы (ВМС) Женщина, принимающая "мини-пили", может перейти на прием препарата Марвелон® в любой день: применяющая имплантат или ВМС - в день их удаления: применяющая препарат в виде инъекций - в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях в течение первых 7 дней приема препарата Марвелон® следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции. После аборта в первом триместре беременности Женщина может начинать прием препарата немедленно. В этом случае нет необходимости использовать какие-либо дополнительные методы контрацепции. После родов или аборта во втором триместре беременности Для кормящих матерей см. раздел "Применение при беременности и в период трудного вскармливания". При отсутствии или прекращении грудного вскармливания следует начать прием препарата не ранее 21-28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. При начале приема препарата в более поздние сроки следует в течение первых 7 дней приема препарата Марвелон® дополнительно использовать барьерные методы контрацепции. В любом случае, если у женщины после родов или аборта до начала приема КОК уже были сексуальные контакты, следует исключить беременность до начала приема препарата или подождать до первой менструации. При возобновлении применения препарата Марвелон® необходимо принимать во внимание повышение риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в послеродовом периоде (см. раздел "Особые указания"). Как поступить в случае пропуска очередного приема препарата Если прием очередной таблетки задержан менее чем на 12 часов, надежность контрацепции нe снижается. Женщине следует принять таблетку, как только она об этом вспомнила, а последующие таблетки принимать в обычное время. Если прием очередной таблетки задержан более чем на 12 часов, надежность контрацепции может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими двумя правилами: 1. Прием таблеток никогда нельзя прерывать более чем на 7 дней. 2. Для адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы необходимо принимать таблетки 7 дней подряд. Цикличность приема препарата подразумевает 3 недели применения. Соответственно можно дать следующие рекомендации: - Неделя 1 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Дополнительно следует использовать метод барьерной контрацепции, например, презерватив, в течение следующих 7 дней. Если у женщины были сексуальные контакты в течение предшествующих 7 дней, следует учитывать возможность беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме препарата к моменту сексуального контакта, тем выше риск беременности. - Неделя 2 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. При условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе, нет необходимости использовать дополнительные (негормональные) методы контрацепции. В противном случае или в случае, если женщина пропустила больше чем 1 таблетку, следует использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней. - Неделя 3 Надежность контрацепции может быть снижена из-за последующего перерыва в приеме препарата. Этого можно избежать, адаптируя схему приема препарата. Если воспользоваться любой из двух нижеследующих схем, нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции при условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе. В противном случае рекомендуется также воспользоваться одной из двух нижеследующих схем и использовать дополнительные меры контрацепции в течение последующих 7 дней. 1. Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Новую упаковку следует начинать, как только заканчивается текущая упаковка, т.е. не следует делать перерыва между упаковками. Вероятность возникновения "кровотечения отмены" до окончания второй упаковки невелика, но в некоторых случаях могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения еще во время приема препарата. 2. Женщине можно рекомендовать прекратить прием препарата из текущей упаковки. Женщине следует сделать перерыв в приеме препарата Марвелон® продолжительностью не более 7 дней, включая дни, когда она забыла принять таблетки, а затем начать новую упаковку. При пропуске приема препарата с последующем отсутствии "кровотечения отмены" в ближайшем перерыве в приеме таблеток следует учитывать возможность наступления беременности. Рекомендации в случае возникновения желудочно-кишечных расстройств В случае тяжелых желудочно-кишечных расстройств всасывание может быть неполным, поэтому следует принять дополнительные меры контрацепции. Если рвота возникает в течение 3-4 часов после приема препарата, следует воспользоваться рекомендациями, касающимися пропуска очередного приема препарата. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема, то она должна принять дополнительно таблетку (или таблетки) из другой упаковки. Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения Для того чтобы отсрочить менструальноподобное кровотечение, следует продолжать прием таблеток из другой упаковки препарата Марвелон® без обычного перерыва в приеме. Отсрочить менструальноподобное кровотечение можно на любой срок до окончания таблеток из второй упаковки. В этот период у женщины могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения. Прием препарата по обычной схеме следует возобновить после 7-дневного интервала в приеме. Для того чтобы сместить день начала менструальноподобного кровотечения на другой день, можно сократить обычный перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько необходимо. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия менструальноподобного кровотечения в перерыве и возникновения обильных или "мажущих" кровянистых выделений во время приема таблеток из второй упаковки (как и в случае отсроченного наступления менструальноподобного кровотечения). Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Возможно связанные с приемом препарата побочные эффекты, которые отмечались при проведении клинических и обсервационных исследований препарата Марвелон® или других КГК, приведены в таблице ниже в соответствии с классификацией MedDRA (синонимы или сопутствующие состояния не перечислены, однако также должны учитываться). ТАБЛИЦЪ 1 Количество случаев по данным наблюдательных когортных исследований: 1/10000- <:1/1000 женщин-лет (ЖЛ). Побочные эффекты, которые отмечались у женщин при приеме КОК, подробно описаны в разделе "Особые указания" и включают: венозные и артериальные тромбоэмболии, повышение артериального давления, гормонозависимые опухоли (например, опухоли печени, рак молочной железы), хлоазму. Передозировка: Какие-либо серьезные осложнения при передозировке препарата Марвелон® не наблюдались. Симптомы, которые могут возникнуть при передозировке: тошнота, рвота, у молодых девушек - кровянистые выделения из влагалища. Антидотов не существует, и дальнейшее лечение должно быть симптоматическим. Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействие между пероральными контрацептивами и другими лекарственными средствами может привести к ациклическим кровотечениям и/или снижению эффективности контрацептивов. В литературе описаны следующие взаимодействия. Печеночный метаболизм: взаимодействия могут возникнуть с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, что может привести к увеличению клиренса половых гормонов (например, гидантоины, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин: а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)). Ингибиторы ВИЧ-протеазы, обладающие индуцирующей активностью (например, ритонавир и нелфинавир), и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, невирапин и эфавиренц) также могут оказывать влияние на печеночный метаболизм. Максимальная индукция микросомальных ферментов обычно не отмечается в первые 2-3 недели приема препарата, но может сохраняться как минимум до 4 недель после отмены препарата. Описаны случаи снижения эффективности контрацепции при одновременном назначении некоторых антибиотиков, таких как ампициллин и тетрациклины. Механизм этого эффекта неясен. Женщинам, которые принимают любой из вышеупомянутых препаратов, следует временно использовать дополнительно метод барьерной контрацепции или выбрать другой метод контрацепции. При одновременном применении индукторов микросомальных ферментов барьерный метод контрацепции следует применять на протяжении всего курса лечения и в течение 28 дней после прекращения лечения. При длительном курсе приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты, следует рассмотреть вопрос о выборе иного метода контрацепции. Женщины, применяющие антибиотики (за исключением рифампицина и гризеофульвина, которые также индуцируют микросомальные ферменты), должны применять барьерный метод контрацепции напротяжении всего курса лечения и в течение 7 дней после окончания терапии. Если период, в течение которого применяется барьерный метод контрацепции, продолжается и после окончания таблеток в упаковке КОК, то следующую упаковку препарата необходимо начинать без обычного интервала в приеме. Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств, увеличивая (например, циклоспорина) или уменьшая (например, ламотриджина) их концентрации в плазме и в тканях. При лечении другими лекарственными препаратами для определения возможных взаимодействий необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению этих лекарственных препаратов. Фармакологическое действие и фармакокинетика Контрацептивный эффект комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и изменение цервикальной секреции. Помимо контрацептивных свойств, КОК обладают рядом других положительных эффектов, которые могут учитываться при выборе метода контрацепции. Менструальноподобные реакции становятся более регулярными, протекают менее болезненно и сопровождаются менее выраженным кровотечением. Последнее обстоятельство приводит к снижению частоты железодефицитной анемии. Фармакокинетика: Дезогестрел. Всасывание. Дезогестрел при пероральном приеме быстро и полностью всасывается и затем превращается в этоногестрел. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 часа. Биодоступность составляет 62-81%. Распределение. Этоногестрел связывается с альбумином плазмы крови и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2-4% от общей концентрации этоногестрела присутствуют в плазме крови в свободном виде, 40-70% специфически связываются с ГСПГ. Увеличение концентрации ГСПГ, вызванное этинилэстрадиолом, оказывает влияние на распределение между белками крови, приводя к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбумин-связанной фракции. Кажущийся объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Метаболизм. Этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма половых гормонов. Скорость метаболического выведения из плазмы крови составляет 2 мл/мин/кг. Не обнаружено взаимодействия этоногестрела с одновременно принимаемым этинилэстрадиолом. Выведение. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется периодом полувыведения (Т1/2), составляющим около 30 часов. Дезогестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4. Условия равновесного состояния. На фармакокинетику этоногестрела оказывает влияние ГСПГ, концентрация которого возрастает под действием этинилэстрадиола в 3 раза. При ежедневном приеме концентрация этоногестрела в плазме крови увеличивается в 2-3 раза, достигая постоянного значения во второй половине цикла. Этинилэстрадиол. Всасывание. Этинилэстрадиол после перорального приема быстро и полностью всасывается. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 часов после приема. Абсолютная биодоступность (результат пресистемного метаболизма) составляет около 60%. Распределение. Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином плазмы крови практически полностью (98,5%) и способствует увеличению концентрации ГСПГ. Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет 5 л/кг. Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемному метаболизму как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в печени. Этинилэстрадиол первоначально метаболизируется в ходе ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического выведения этинилэстрадиола из плазмы крови составляет около 5 мл/мин/кг. Выведение. Концентрация этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется Т1/2 около 24 часов. В неизмененном виде препарат не выводится, метаболиты этинилэстрадиола экскретируются почками и через кишечник в соотношении 4:6. Т1/2 метаболитов составляет около суток. Условия равновесного состояния. Равновесная концентрация достигается после 3-4 дней приема, когда концентрация в плазме крови на 30-40% превышает концентрацию после приема одной дозы. Особые указания При наличии любых из перечисленных ниже состояний или факторов риска следует тщательно взвесить преимущества и возможный вред применения КГК. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой еще до начала приема препарата.В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или появления первых симптомов вышеупомянутых состояний или факторов риска пациентке следует немедленно обратиться к врачу. Врачу следует решить вопрос о необходимости отмены КГК.В этом разделе термин КГК применяется при наличии данных как для пероральных, так и для непероральных контрацептивов: термин КОК применяется при наличии данных только для пероральных контрацептивов. Нарушения кровообращения- В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между применением КГК и увеличением риска развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических заболевании, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Данные заболевания наблюдаются крайне редко- Применение любого КГК связано с повышенным риском развития ВТЭ, проявляющейся как тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КГК. Риск также повышается в начале применения КГК или при возобновлении применения того же или другого КГК после перерыва в 4 недели и более- Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что женщины, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие третье поколение прогестагенов, включая дезогестрел, имеют повышенный риск развития ВТЭ по сравнению с теми женщинами, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие прогестаген левоноргестрела. Эти исследования продемонстрировали приблизительно двукратное увеличение риска развития ВТЭ, которое соответствует 1-2 дополнительным случаям развития ВТЭ на 10000 ЖЛ. Однако данные других исследований не показали двукратного увеличения риска развития ВТЭ- Частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КГК, содержащие эстроген (<:0,05 мг этинилэстрадиола), составляет от 3 до 12 случаев на 10000 ЖЛ. Для сравнения, аналогичный параметр у небеременных женщин, которые не принимают КГК, составляет от 1 до 5 случаев на 10000 ЖЛ. Частота развития ВТЭ при применении КГК ниже, чем частота развития ВТЭ у беременных женщин - от 5 до 20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в стандартных исследованиях: на основании положения, что беременность длится 9 месяцев, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев. У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ- Крайне редко при применении КГК тромбоз возникает в других кровеносных сосудах (например, в венах и артериях печени, брыжейки, почек, мозга или сетчатки)- Симптомы венозных и артериальных тромбозов или острого нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя следующие состояния: внезапная боль и/или отек нижней конечности, внезапная интенсивная боль в груди, иррадиирующая или не иррадиирующая в левую руку, внезапная одышка, внезапный кашель, необычная тяжелая и длительная головная боль, внезапная частичная или полная потеря зрения, диплопия, нарушение речи или афазия, головокружение, коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся очаговыми судорогами, слабость или выраженное онемение, которые внезапно появляются на одной стороне тела, двигательные расстройства, "острый живот"- Риск развития венозных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска:возраст:наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом:длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма. В этих случаях рекомендуется прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до планового хирургического вмешательства) и возобновить его только через 2 недели после полного восстановления двигательной активности (см. также раздел "Противопоказания"):ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2):возможно, тромбофлебит поверхностных вен при варикозном расширении вен. Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза- Риск развития осложнений артериальных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска:возраст:курение (риск еще в большей степени увеличивается при интенсивном курении, особенно у женщин старше 35 лет):дислипопротеинемия:ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2).артериальная гипертензия:мигрень:порок клапанов сердца:фибрилляция предсердий:наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом- Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания")- Прочие состояния, способные привести к нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточную анемию- Увеличение частоты или интенсивности мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения КОК может послужить причиной немедленного прекращения применения КОК- Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)- При оценке соотношения польза/риск врачу следует принять во внимание, что терапия данных состояний может снизить связанный с ними риск развития тромбоза. Опухоли- Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ-инфекция). Некоторые эпидемиологические исследования отмечают увеличение риска развития рака шейки матки у женщин, длительно применяющих КОК, однако до настоящего времени существуют противоречия относительно степени влияния на эти данные смешения различных факторов, в частности скрининговых обследований шейки матки, различий в сексуальном поведении, включая использование барьерных методов контрацепции, а также причинно-следственной взаимосвязи этих факторов- По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (1,24) риска развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их применения, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этнологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается в более ранние сроки, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием этих факторов. Существует тенденция, согласно которой у женщин, когда-либо принимавших КОК, рак молочной железы клинически менее запущен, чем у женщин, никогда не принимавших КОК- Крайне редко при применении КОК наблюдались случаи развития доброкачественных, и еще более редко - злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к представляющим угрозу для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей КОК, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения. Другие состояния- У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме КОК- У многих женщин, принимающих КОК, отмечалось небольшое повышение артериального давления, однако клинически значимое повышение артериального давления наблюдалось редко. Связь между приемом КОК и артериальной гипертензией не установлена. Однако если на фоне приема КОК развивается стойкая артериальная гипертензия, то целесообразно отменить прием КОК и назначить гипотензивную терапию. При адекватном контроле артериального давления с помощью гипотензивных препаратов возможно возобновление приема КОК- На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний, хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек- Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены КОК до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены КОК- Несмотря на то, что КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, необходимость в изменении режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, принимающих КОК, содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола, отсутствует. В любом случае, необходимо тщательно проводить периодические осмотры женщин с сахарным диабетом во время приема КОК- Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами- Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК- 1 таблетка препарата Марвелон® содержит менее 80 мг лактозы. Прием препарата противопоказан женщинам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, находящихся на безлактозной диете. Всю вышеуказанную информацию следует учитывать при выборе метода контрацепции. Медицинские осмотры/консультации Перед назначением или возобновлением применения препарата Марвелон® следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и при наличии показаний провести физикальное обследование с учетом противопоказаний и предостережений. Женщина должна ознакомиться с инструкцией по применению и выполнять все рекомендации. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев. Следует сообщить женщине, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем. Снижение эффективности. Эффективность КОК может снизиться в случае пропуска таблеток (см. раздел "Способ применения и дозы"), желудочно-кишечных расстройств (см. раздел "Способ применения и дозы") или в случае сопутствующей терапии (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Нерегулярные кровянистые выделения. При приеме КОК, особенно в первые месяцы применения, могут возникать нерегулярные "мажущие" или обильные кровянистые выделения, поэтому оценку нерегулярного кровотечения стоит проводить только после окончания адаптационного периода длительностью три месяца. Если нерегулярные кровотечения сохраняются или появляются после предыдущих регулярных циклов, следует учесть возможные негормональные причины нарушения цикла и провести соответствующие исследования для исключения злокачественных новообразований или беременности. Эти меры могут включать в себя диагностическое выскабливание.У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемом препарата. Если КОК принимался согласно рекомендациям, приведенным выше, вероятность того, что женщина беременна, невелика. В противном случае или в случае если кровотечения отсутствуют два раза подряд, следует исключить возможность беременности перед продолжением применения КОК. Лабораторные исследования. Пероральные контрацептивы могут влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, содержание транспортных белков в плазме, например, кортикосте
1571 Руб.Седалит таб. п/о 300мг №50
Показания Маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, аффективные психозы (маниакально-депрессивный, шизоаффективный), алкоголизм (аффективные расстройства): мигрень, синдром Меньера, сексуальные расстройства, лекарственная зависимость (некоторые формы). Противопоказания Противопоказания Гиперчувствительность к литию и другим компонентам препарата: тяжелые оперативные вмешательства: лейкоз: беременность, период грудного вскармливания: детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность применения не установлены): заболевания сердечно-сосудистой системы, ассоциированные с нарушениями ритма сердца: наличие синдрома Бругада / семейный анамнез синдрома Бругада: тяжелая степень почечной недостаточности: нелеченный или не поддающийся компенсации гипотиреоз: низкий уровень содержания натрия в организме, например, у пациентов с обезвоживанием, пациентов, придерживающихся бессолевой диеты или у пациентов с болезнью Аддисона. С осторожностью: Заболевания сердечно-сосудистой системы (в т.ч. предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая блокада), заболевания ЦНС (эпилепсия, паркинсонизм), сахарный диабет, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, инфекции, псориаз, почечная недостаточность, задержка мочи. Беременность Беременность Препарат Содалит противопоказан к применению во время беременности, особенно в первом триместре, за исключением случаев, когда терапия литием строго необходима. Лития карбонат проникает через плацентарный барьер. Применение лития карбоната во время беременности, особенно в I триместре, увеличивает риск врожденных пороков, главным образом сердечно-сосудистой системы: прежде всего аномалии Эбштейна (гипоплазия правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана). Если беременность наступает во время применения препарата, пациентку следует предупредить о возможных рисках для плода. В качестве пренатальной диагностики таким пациенткам необходимо проведение ультразвукового исследования, а также электрокардиограммы новорожденного в постнатальном периоде. В определенных случаях, когда отмена лития характеризуется серьезным риском для пациентки, лечение во время беременности может быть продолжено. В случае, если продолжение терапии литием в период беременности является необходимым, уровень лития в сыворотке должен тщательно контролироваться путем частых его измерений. Это связано с постепенным изменением функции почек в течение беременности, и резким ее изменением во время родов. Доза должна быть скорректирована. Прием лития рекомендуется прекратить незадолго до родов и возобновить - через несколько дней после них. Новорожденные с признаками интоксикации литием нуждаются в проведении инфузионной терапии. Новорожденные с низкой концентрацией лития в крови могут иметь вялый вид, не требующий специального лечения. Женщины с детородным потенциалом Женщины, получающие лития карбонат, должны использовать адекватные методы контрацепции. При планировании беременности терапию литием следует прекратить. Период грудного вскармливания Известно, что лития карбонат проникает в грудное молоко, поэтому при необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос об отмене грудного вскармливания. Применение и дозы Внутрь (за 3-4 приема, последний раз - перед сном), после еды, начальная доза - 0,6- 0,9 г/сут с последующим увеличением до 1,2 г/сут, затем дозу ежедневно увеличивают на 0,3 г до достижения суточной дозы 1,5-2,1 г: максимальная суточная доза - 2,4 г. В период подбора терапии концентрация ионов Li+ в плазме должна быть не ниже 0,6 и не выше 1,2-1,6 ммоль/л. В дозах, превышающих 2 г/сут, длительность лечения - 1-2 недели. После исчезновения маниакальной симптоматики суточную дозу постепенно понижают до профилактической дозы (0,6-1,2 г). Если после уменьшения дозы вновь появляются признаки мании, дозу увеличивают. При остром маниакальном состоянии терапевтическая концентрация ионов Li+ в крови должна быть 0,8-1,2 ммоль/л, при поддерживающем лечении - 0,4-0,8 ммоль/л: если концентрация ионов Li+ превышает 1,2 ммоль/л, следует снизить суточную дозу. Положительный результат профилактической монотерапии проявляется при поддержании стабильной концентрации в крови взрослым в пределах 0,4-0,8 ммоль/л не менее 6 месяцев, детям - в дозе, которая позволяет поддерживать терапевтические концентрации в пределах 0,5-1 ммоль/л. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Побочные действия представлены в зависимости от воздействия на органы и системы органов. Побочные действия обычно зависят от концентрации лития в сыворотке крови и встречаются реже у пациентов с концентрацией лития ниже 1,0 ммоль/л. Начало терапии может сопровождаться мелким тремором рук, полиурией и жаждой. Со стороны кровеносной и лимфатической систем: лейкоцитоз. Со стороны иммунной системы: рост титра антиядерных антител. Со стороны эндокринной системы: нарушения функции щитовидной железы, включая (эутироидный) зоб, гипотиреоз и гипертиреоз, гиперпаратиреоз, аденому паращитовидной железы. Со стороны обмена веществ и питания: гиперкальциемия: гипермагниемия: гипергликемия: анорексия: увеличение массы тела. Со стороны нервной системы: кома: идиопатическая внутричерепная гипертензия: синдром необратимой литиевой нейротоксичности (SILENT): энцефалопатия: ступор, судороги: злокачественный нейролептический синдром: миастения: серотониновый синдром: паркинсонизм, симптомы экстра- пирамидных расстройств: атаксия: головокружение: расстройства памяти, легкое когнитивное расстройство в случае долговременного применения: нистагм: невнятная речь: вертиго: оживление глубоких сухожильных рефлексов: заторможенность: мелкий тремор рук. С" стороны органов зрения: скотома и затуманенное зрение. Со стороны сердца: остановка сердца: фибрилляция желудочков: желудочковая тахикардия: желудочковая аритмия: тахикардия типа "пируэт": удлинение интервала QT: кардиомиопатия: аритмия: брадикардия: дисфункция синусового узла: изменения ЭКГ. Со стороны сосудов: недостаточность периферического кровообращения: гипотензия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: гастрит: тошнота: диарея: рвота: сухость во рту: избыточное слюноотделение. Соли лития могут вызывать извращение вкуса. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: аллергическая сыпь: обострение псориаза: угревидная сыпь: алопеция: угри: папулезные высыпания: фолликулит: зуд: сыпь. Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечная слабость. Со стороны почек и мочевыводящих путей: симптомы несахарного нефрогенного диабета: почечная недостаточность: необратимые изменения в почках: нефротический синдром: гистологические изменения в почках с интерстициальным фиброзом после длительного приема: полиурия: полидипсия. Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: половая дисфункция. Общие расстройства и реакции в месте введения препарата: внезапная смерть: отек: астения: вялость: жажда: усталость и недомогание могут быть следствием интоксикации литием. Некоторые побочные действия отмечаются при повышении уровня лития в крови - см. симптомы в Разделе "Передозировка". Передозировка: Лития карбонат имеет узкое "терапевтическое окно". Симптомы передозировки литием (литиевой интоксикации) могут быть следствием сопутствующих заболеваний, ятрогении и отравления. Любая передозировка у пациента, находящегося на длительной терапии литием, должна рассматриваться как потенциально серьезное состояние. Острая передозировка Острая передозировка обычно несет незначительный риск: у пациентов возникают исключительно слабовыраженные симптомы, независимо от концентрации лития в сыворотке крови. Однако позже, при снижении скорости выведения лития в связи с наличием почечной недостаточности, могут появиться более тяжелые симптомы. Летальная доза при однократном приеме, вероятно, превышает 5 г. Острая передозировка у пациентов, находящихся на длительной терапии литием Острая передозировка у пациента, находящегося на длительной терапии литием, может привести к тяжелому токсическому воздействию, даже при умеренной передозировке, поскольку внесосудистые ткани уже насыщены литием. У пациентов с повышенной концентрацией лития в крови риск токсического воздействия выше при наличии следующих патологических состояний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, шизофрения, болезнь Аддисона. Симптомы Появление симптомов может быть отсрочено: максимальная их выраженность может достигать не ранее, чем через 24 часа: в особенности у пациентов, которые не получают терапию литием длительно. Легкие симптомы: тошнота: диарея: затуманенное зрение: полиурия: головокружение: мелкий тремор покоя: мышечная слабость и сонливость. Умеренные симптомы: прогрессирующая спутанность сознания: потеря сознания: фасцикуляции: оживление глубоких сухожильных рефлексов: миоклонические сокращения мышц и подергивания: хореоатетоидные движения: недержание мочи или кала: прогрессирующее возбуждение с последующим ступором: гипернатриемия. Тяжелые симптомы: кома: судороги: мозжечковые симптомы: сердечная аритмия, включая синоатриальную блокаду: синусовая и узловая брадикардия: блокада сердца первой степени: артериальная гипотензия или, редко, гипертензия: сосудистая недостаточность: почечная недостаточность. Тактика Антидот при отравлении литием не известен. В случае накопления лития необходимо прекратить его прием и проводить оценку его концентрации в крови каждые шесть часов. Особое внимание следует уделить поддержанию баланса жидкости и электролитов, а также функции почек. Форсированный диурез и диуретики не следует применять ни при каких обстоятельствах. Необходимая поддерживающая терапия может включать мероприятия по контролю гипотензии и судорог. Все пациенты должны находиться под наблюдением в течение, минимум, 24 часов. При наличии симптоматики необходим контроль ЭКГ. Должны быть приняты меры по коррекции гипотензии. При приеме препарата в дозе более 4 г взрослым или в значительном количестве ребенком необходимо промывание желудка - не позднее, чем через час. При хроническом накоплении деконтаминация кишечника не эффективна. Примечание: активированный уголь не абсорбирует литий. При тяжелом отравлении терапией выбора является гемодиализ. Его необходимо назначать всем пациентам с выраженной неврологической симптоматикой. Данный метод наиболее эффективен для быстрого снижения уровня лития. Однако после прекращения диализа может отмечаться обратное его повышение. Это может потребовать длительного или повторного лечения. Гемодиализ, также, может быть назначен при острой передозировке, острой передозировке на фоне длительной терапии, передозировке при длительной терапии пациентам с выраженными симптомами, независимо от концентрации лития в сыворотке. Примечание: улучшение состояния обычно занимает больше времени, чем снижение концентрации лития в сыворотке, независимо от применяемого метода. Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействия могут возникать в результате повышения или понижения концентрации лития или же, через другие механизмы, важнейшим из которых является нейротоксичность, которая может возникать при терапевтических концентрациях лития в случае совместного приема с другими лекарственными препаратами, централизованно воздействующими на ЦНС. Взаимодействия, приводящие к повышению концентрации лития в сыворотке Совместное назначение следующих лекарственных препаратов может привести к повышению концентрации лития и риску токсического воздействия: - Любой лекарственный препарат, который способен вызывать почечную недостаточность, потенциально может повышать концентрацию лития, вызывая, таким образом, токсическое воздействие. В случае, если применение препарата строго необходимо, требуется тщательный контроль уровня лития в крови и коррекция дозы при необходимости. - Антибиотики (метронидазол, тетрациклин, ко-тримоксазол, триметоприм). N.B. Симптомы токсического воздействия могут возникать при низкой или нормальной концентрации лития при совместном назначении с ко-тримоксазолом или триметопримом. Токсическое воздействие лития было отмечено в отдельных случаях у пациентов, принимающих спектиномицин. - Нестероидные противовоспалительные препараты (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2): в случае начала или прекращения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами необходим более частый контроль концентрации лития в сыворотке. - Лекарственные препараты, оказывающие влияние на ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II). - Диуретики (включая растительные препараты). В дополнение к вышеотмеченным видам воздействия, тиазидные диуретики демонстрируют парадоксальный антидиуретичсский эффект, в результате которого возможна задержка воды и интоксикация литием. Петлевые диуретики (фуросемид и бумеганид, этакриновая кислота) реже вызывают задержку лития, однако, необходимо соблюдать осторожность. - Прочие лекарственные средства, влияющие на электролитный баланс, например, стероиды, могут изменять скорость выведения лития, в связи с чем необходимо избегать их совместного применения. Взаимодействия, приводящие к снижению концентрации литии в сыворотке: Совместное назначение следующих лекарственных препаратов может привести к снижению концентрации лития и риску снижения эффективности: - Производные ксантина (например, теофиллин, кофеин): - Препараты, содержащие большие количества натрия, например, бикарбонат натрия: - Ингибиторы карбоангидразы: - Мочевина. Взаимодействия, которые могут быть не связаны с повышением или снижением концентрации лития: Совместное назначение следующих лекарственных препаратов может ускорить появление симптомов токсического воздействия при концентрации лития, находящейся в пределах нормальных значений: - Антипсихотические препараты, включая атипичные антипсихотики: высокие дозы оланзапина, клозапина и галоперидола: - Карбамазепин: - Фенитоин: - Метилдопа: - Клоназепам: - Трициклические и тетрациклические антидепрессанты: - Блокаторы кальциевых каналов: Данные препараты могут вызывать нейротоксические реакции в терапевтических дозах: - Нейромышечные блокаторы: Литий может вызывать нейротоксические реакции в терапевтических дозах. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: совместный прием с литием может обострить серотониновый синдром. Нестероидные противовоспалительные препараты, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2: в начале или при прекращении лечения нестероидными противовоспалительными препаратами необходимо осуществлять более частый мониторинг концентрации лития в сыворотке. Триптаны: отмечено токсическое воздействие лития, напоминающее серотониновый синдром. Нейромышечные блокаторы: литий может продлевать действие нейромышечных блокаторов. Лекарственные препараты, снижающие судорожный порог Рекомендуется проявлять осторожность при совместном назначении лития и лекарственных препаратов, снижающих судорожный порог, например, антидепрессантами, антипсихотиками, анестетиками и теофиллином. Препараты, удлиняющие интервал QT Литий может удлинять интервал QT, особенно, при его повышенной концентрации в крови. Таким образом, необходимо избегать совместного назначения препаратов, имеющих потенциальный риск удлинения интервала QT. а также принимать во внимание прочие потенциальные факторы риска, такие, как: пожилой возраст, женский пол. врожденный синдром удлиненного интервала QT, заболевания сердца и щитовидной железы и такие нарушения метаболизма, как гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия. Нижеперечисленные лекарственные препараты могу т вызвать удлинение интервала QT и тахикардию типа "пируэт": - Антиаритмические препараты класса Iа (аймалин, цибензолин, дизопирамид, гидрохинидин, прокаинамид, хинидин): - Антиаритмические препараты класса III (амиодарон, азимилид, цибензолин, дофетилидем, ибутилид. соталол): - Антипсихотические препараты (амисульприд, галоперидол, дроперидол. мезоридазин, пимозид, сертиндол, тиоридазин и клозарил): - Антибиотики (эритромицин, спарфлоксацин при внутривенном введении): - Антагонисты серотониновых рецепторов (кстапсерин, доласетрон мезилат): - Антигистаминные препараты (асгемизол, терфенадин): - Антималярийные препараты (производные артемизинина, мефлохин, галофантрин): - Прочие: триоксид мышьяка, цизаприд и ранолазин. Контроль ЭКГ необходимо осуществлять после начала лечения: при проявлении у пациента симптоматики или при изменениях течения заболевания или терапии, ассоциирующихся с увеличением риска взаимодействия или аритмии. Нелекарственные взаимодействия: - Диета с низким содержанием натрия. Быстрое снижение потребления натрия может вызвать повышение уровня лития. - Сопутствующее заболевание может вызвать литиевую токсичность. Фармакологическое действие и фармакокинетика Нормотимическое средство (нормализует психическое состояние, не вызывая общей заторможенности), оказывает также антидепрессивное, седативное и антиманиакальное действие. Эффект обусловлен ионами лития (Li+), которые, являясь антагонистами ионов натрия (Na+), вытесняют их из клеток и, тем самым, снижают биоэлектрическую активность нейронов мозга. Ускоряет распад биогенных аминов (снижается содержание норэпинефрина и серотонина в тканях мозга). Повышает чувствительность нейронов гиппокампа и др. областей мозга к действию дофамина. Взаимодействует с липидами, образующимися при метаболизме инозита. В терапевтических концентрациях блокирует активность инозил-1-фосфатазы и снижает концентрацию нейронального инозита, играющего роль в регуляции чувствительности нейронов. Благоприятное действие препаратов лития при мигрени может быть связано с изменением концентраций серотонина: при депрессиях - с усилением серотонинергической активности и снижением регуляции функции бета-адренорецепторов. Фармакокинетика: Всасывание быстрое и полное в течение 6-8 часов. С белками крови не связывается. Терапевтический диапазон концентраций в крови - в пределах от 0,6 до 1,2 ммоль/п. Время достижения максимальной концентрации в крови (Сmах) - 1-3 часа. Стабильная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 дня. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) (концентрации в спинно-мозговой жидкости составляют половину от уровня в плазме), плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Биотрансформации не подвергается. Период полувыведения (Т1/2) у взрослых - 24 часа, у подростков - 18 часов, у людей пожилого возраста - до 36 часов. Значения T1/2 зависят от количества ионов Na+ в плазме. Выводится почками - 95%, с фекалиями - менее 1%, с потом - 4-5%. Выведение почками находится в зависимости от соотношений концентраций ионов Li, Na+ и К+ в крови. Особые указания Лития карбонат имеет узкое "терапевтическое окно". Необходимая доза препарата должна тщательно подбираться и регулярно корректироваться, на основании данных о концентрации лития в плазме крови. При отсутствии возможности регулярного измерения концентрации лития в плазме крови, терапию начинать нс следует. Пожилым пациентам часто требуются более низкие дозы лития для достижения терапевтической концентрации препарата. Они наиболее подвержены токсическому действию лития: экскреция лития также может быть снижена. Симптомы токсичности у пожилых пациентов могут развиваться при концентрациях лития в крови, которые переносятся удовлетворительно молодыми пациентами. Поскольку информация о безопасности и эффективности применения лития карбоната у детей в возрасте до 12 лет отсутствует, его использование у данной категории пациентов противопоказано. Перед назначением долговременной терапии препаратами лития, во избежание развития токсических эффектов, необходимо проведение тщательного медицинского осмотра до и во время лечения. Перед назначением препарата следует оценить функцию почек, щитовидной железы (до начала терапии литием пациент должен находиться в эутиреоидном состоянии) и сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На фоне лечения требуется периодическая оценка функции почек, щитовидной железы и сердечнососудистой системы. Известно, что лития карбонат уменьшает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, что может привести к снижению концентрации натрия. Таким образом, крайне важно для пациентов, соблюдать диету, включая адекватное потребление жидкости (2500- 3000 мл) и поваренной соли, по крайней мере, в период стабилизации. Было отмечено снижение толерантности к литию после обильного потоотделения или диареи. В таких случаях необходим дополнительный прием жидкости и поваренной соли под медицинским наблюдением, а также снижение дозы или временное прекращение приема препарата до разрешения состояния. В течение первого месяца терапии концентрацию ионов Li+ в плазме крови определяют еженедельно, в дальнейшем по достижении стабильной концентрации контроль проводят ежемесячно, затем - в 2-3 месяца. Возвращение к еженедельному контролю требуется при изменении дозировки лития карбоната: наличии интеркуррентного инфекционного или другого серьезного заболевания: существенных изменениях количества получаемых натрия и/или жидкости: приеме препаратов, изменяющих почечный клиренс лития: приеме препаратов, влияющих на электролитный баланс. Пробы крови берут всегда утром, т.е. через 12 часов после приема последней дозы на ночь или через 24 часа после приема одинарной дозы утром. При назначении длительной терапии литием врач должен давать пациентам четкие инструкции относительно симптомов развивающейся токсичности, а также, рекомендовать срочное обращение за медицинской помощью в случае возникновения таких симптомов. Эффекты токсического воздействия являются ожидаемыми при концентрации лития в сыворотке крови около 1.5 ммоль/л, однако, возможно их проявление и при более низких концентрациях. При возникновении эффектов токсического воздействия необходимо незамедлительно отменить лечение и всегда относится к этому очень серьезно. В начале лечения может спровоцировать депрессию или маниакальное состояние. На фоне терапии препаратом возможно изменение результатов лабораторных тестов (в том числе лейкоцитоз, снижение концентрации тироксина и трийодтиронина, уменьшение клиренса креатинина, альбуминурия и др.) Прием лития карбоната следует прекратить за 24 часа до большого хирургического вмешательства. При операции в объеме малой хирургии лечение может быть продолжено при условии надлежащего контроля за уровнем жидкости и электролитов. При почечной недостаточности экскреция лития снижается, что увеличивает риск развития токсических реакций. Литий противопоказан при почечной недостаточности тяжелой степени. При почечной недостаточности легкой и средней степеней тяжести требуется тщательный контроль концентрации лития в плазме крови. Контроль функции почек также требуется пациентам с полиурией и полидипсией. У пациентов, находящихся на длительной терапии литием, были отмечены морфологические изменения почек в виде гломерулярного интерстициального фиброза и атрофии нефронов. Морфологические изменения также отмечались и у пациентов с маниакально-депрессивными состояниями, которым никогда нс назначали литий. Связь между функцией почек, морфологическими изменениями и терапией литием не доказана. У пациентов, принимающих лекарственные препараты, снижающие эпилептический порог и у пациентов с эпилепсией при назначении лития карбоната повышается риск развития судорожных состояний. Не рекомендуется назначения лития карбоната вместе с нейролептиками. У некоторых пациентов принимавших литий совместно е нейролептиками развивался энцефалопатический синдром (характеризующийся слабостью, апатией, жаром, дрожью, спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, лейкоцитозом и др). В некоторых случаях, указанный синдром сопровождался необратимым повреждением мозга. В связи с существованием возможной причинно-следственной связи между развитием энцефалопатического синдрома и совместным применением лития и нейролептиков, необходимо осуществлять тщательный мониторинг пациентов, находящихся на комбинированном лечении в целях раннего выявления неврологической токсичности, требующей безотлагательного прекращения лечения. Энцефалопатический синдром может протекать подобно или аналогично злокачественному нейролептическому синдрому. Не допускается совместное назначение с антипсихотическими препаратами. Следует избегать назначения лития карбоната пациентам с врожденным удлинением интервала QT. а также пациентам, принимающим лекарственные препараты, способные увеличивать интервал QT. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT, к которым, прежде всего, относятся болезни сердца, брадикардия, заболевания щитовидной железы, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия. женский пол и пожилой возраст. Терапия литием может проявить или усугублять течение синдрома Бругада - наследственного заболевания, связанного с натриевыми каналами сердца с характерными изменениями на ЭКГ (блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях), что может привести к остановке сердца или внезапной смерти. Лития карбонат не должен применяться у больных с синдромом Бругада, либо с семейным анамнезом синдрома Бругада. Следует назначать с осторожностью пациентам с остановкой сердца или внезапной смертью в семейном анамнезе. Длительная терапия препаратом может быть связана со снижением концентрационной способности почек, что способствует развитию нефрогенного несахарного диабета, с полиурией и полидипсией. Таким пациентам необходимо тщательно контролировать функцию почек, а также отсутствие обезвоживания, обусловленное задержкой лития и его токсичностью. Как правило, данные изменения обратимы и регрессируют после прекращения терапии препаратом. Существуют данные о возникновении гиперпаратиреоза и гипотиреоза, которые сохраняются и после отмены препарата. Есть данные о зарегистрированных случаях повышения внутричерепного давления и отека диска зрительного нерва (синдром ложной опухоли мозга). При развитии данного синдрома терапия препаратом должна быть прекращена. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать врачу о случаях периодически возникающей головной боли и/или зрительных нарушениях. Пациенты, которым назначена длительная терапия лития карбонатом, должны быть проинструктированы относительно симптомов токсичности и получить указание срочно обращаться к врачу при появлении первых признаков таких симптомов. На фоне терапии препаратом могут регистрироваться следующие патологические изменения на электроэнцефалограмме: диффузное замедление, расширение частотного спектра, потенцирование и дезорганизация фонового ритма. Влияние на способность управлять транспортными средствами: Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, гак как некоторые побочные эффекты лития карбоната на ЦНС, такие как сонливость, могут отрицательно влиять на способность управления транспортным средством и выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:Хранить при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Седалит® Международное непатентованное название:Лития карбонат. Форма выпуска:таблетки покрытые пленочной оболочкой. Состав:Состав на одну таблетку: активное вещество: лития карбонат - 300 мг: вспомогательные вещества: ядро: крахмал картофельный - 14,62 мг, кроскармеллоза натрия (примеллоза) - 20 мг, повидон (поливинилпирролидон, повидон К-25) - 55,38 мг, тальк - 6 мг, кальция стеарат-4 мг: оболочка: гипромеллоза (гидроксипропил-метилцеллюлоза) - 5.87 мг, повидон (поливинилпирролидон, повидон К-25) - 1,837 мг, полисорбат 80 (твин-80) - 0,543 мг, титана диоксид - 2,1 мг, тальк - 1,65 мг. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство ЛСР-001453/07 Фармгруппа: Нормотимическое средство. Дата регистрации: 09.07.2007. Окончание регстрации: . Описание:Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета. Упаковка:Таблетки покрытые пленочной оболочкой 300 мг. По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией помещают в пачку из картона. Срок годности:3 года. По окончании срока годности препарат не использовать. Владелец рег.удостоверения:ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА, ОАО Производитель:ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА, ОАО. Представительство
429 Руб.GLS - Экстракт коры йохимбе и корней женьшеня, 60 капсул
повышает энергию, умственную и физическую работоспособность
470 Руб.Мультивитамины и минералы женские №90
Состав: магния цитрат, кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая (носитель), мальтодекстрин, кальция бисглицинат, магния бисглицинат, аскорбиновая кислота, кроскарамеллоза (носитель); компоненты пленочного покрытия (пищевые добавки): гидроксипропилметилцеллюлоза (загуститель), твин 80 (эмульгатор), полиэтиленгликоль (глазирователь), свеклы экстракт (краситель натуральный); железа бисглицинат, цинка бисглицинат, альфа-токоферола ацетат, боровой матки экстракт, стеарат кальция и диоксид кремния аморфный (агенты антислеживающие), холина битартрат, бета-каротин, молибдат натрия, крахмал кукурузный, никотинамид, марганца бисглицинат, гиалуроновая кислота, инозитол, клюквы экстракт, витекса священного экстракт, брокколи, спирулины концентрат, меди бисглицинат, пантотенат кальция, холекальциферол, гесперидин, менахинон-7, шпинат, коэнзим Q10, пиридоксина гидрохлорид, тиамина гидрохлорид, рибофлавин, ретинола ацетат, кератин, йодказеин, хрома пиколинат, керамиды, фолиевая кислота, селексен (селеноксантен), метилкобаламин, биотин Описание: Мультивитамины и минералы женские . Инновационный комплекс «Мультивитамины и минералы женские» от Evalar Laboratory содержит компоненты для поддержания красоты и профилактики старения: гиалуроновая кислота, керамиды и кератин, экстракты растений и витамины. В составе содержатся растительные компоненты не в обычном измельченном виде, а в форме высокоактивного комплекса экстрактов: боровой матки, витекса священного, клюквы, брокколи, спирулины концентрат, шпината. Эвалар перерабатывает растения на инновационном европейском оборудовании, в том числе уникальном для нашей страны. Например, только на заводе Эвалар установлена швейцарская система паровой стерилизации растительного сырья. Современные технологии производства позволяют сохранить первозданную силу природных ингредиентов и получать продукты с максимальной биологической активностью. Уникальность компонентов Биодоступные формы витаминов в составе: В12 - метилкобаламин, витамин К2 - менахинон-7 Легкодоступные хелатные формы минералов: кальция, магния, цинка, меди, марганца. Органический йод в форме легко усваиваемого йодказеина. Уникальный набор натуральных экстрактов для женского здоровья: экстракт боровой матки, витекса священного, клюквы и спирулины (Spirulina platensis) Оболочка таблетки не содержит красителей и диоксида титана. Одной упаковки - 90 таблеток - вам хватит на полный месячный курс. Ключевые компоненты и состав Содержание в 3 таблетках (суточном приеме) и % от рекомендуемого уровня суточного потребления (адекватного уровня) Витамин А 400 мкг РЭ1 50% Бета-каротин 2,4 мг 48% Витамин С 150 мг 250%3 Витамин D 15 мкг (600 МЕ) 300%3 Витамин Е 20,0 мг ТЭ2 200% Витамин К2 (МК-7) 12 мкг 10% Тиамин (витамин В1) 3 мг 214,3%3 Рибофлавин (витамин В2) 3 мг 187,5%3 Ниацин (витамин В3) 20 мг 111,1%3 Витамин В6 4 мг 200%3 Фолиевая кислота 400 мкг 200%3 Витамин В12 (метилкобаламин) 3 мкг 300%3 Биотин 150 мкг 300%3 Пантотеновая кислота 6 мг 100%3 Кальций 300 мг 30% Магний 150 мг 37,5% Железо 18 мг 128,6% Цинк 15 мг 100% Медь 2 мг 200%3 Марганец 2 мг 100% Йод 150 мкг 100% Селен 70 мкг 100%3 Хром 200 мкг 400%3 Молибден 75 мкг 107,1%3 Холин 10 мг 2% Инозит 10 мг 2% Гесперидин 5 мг 2,5% Комплекс экстрактов: боровой матки, витекса священного, клюквы 70 мг - Брокколи 10 мг - Спирулины концентрат 10 мг - Шпинат 5 мг - Коэнзим Q10 5 мг 16,7% Гиалуроновая кислота 15 мг 30% Кератин 2,5 мг - Керамиды 1 мг - 1 РЭ - ретиноловый эквивалент; 2 ТЭ - токофероловый эквивалент; 3 - не превышает верхний допустимый уровень суточного потребления; Показания: для реализации населению в качестве биологически активной добавки к пище - источника бета-каротина, коэнзима Q10, гиалуроновой кислоты, дополнительного источника витаминов А, С, D3, Е, В1, В2, В6, В12, ниацина, фолиевой кислоты, биотина, пантотеновой кислоты, минеральных веществ: кальция, магния, железа, цинка, меди, марганца, йода, селена, хрома, молибдена, содержащей витамин К2. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, беременность, кормление грудью. Способ применения и дозы: Рекомендации по применению: взрослым - 3 таблетки в день во время еды. Продолжительность приема: 1 месяц. При необходимости курс приема можно повторять. Особые указания: Биологически активная добавка (БАД) к пище Не является лекарственным средством. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом. Температура хранения: от 2℃ до 25℃
1295 Руб.Laurier Ф Прокладки женские дневные супертонкие гиг.с крылышками 25 см 17 шт
Женские дневные супертонкие гигиенические прокладки Laurier F с крылышками 5 капель - Гигиенические изделия из нетканного гипоаллергенного материала без ароматизаторов. Специальные особенности: Гипоаллергенно, Не вызывает раздражения. Прокладки с крылышками Laurier F - супер тонкие гигиенические изделия, предназначенные для использования в критические дни. Они обеспечивают безупречный комфорт благодаря тщательно продуманной форме. Прокладки хорошо прилегают к коже, не липнут к ней, не натирают ее. Также в список их достоинств входят высокая впитывающая способность и хорошая воздухопроницаемость. С такими прокладками можно в течения дня ощущать только чистоту и свежесть. Впитываемость: 5 капель. Длина 25 см. Результат: Надежно защищают белье в любых ситуациях
544 Руб.Laurier Ф Прокладки женские ночные супертонкие гиг.с крылышками 30 см 10 шт
LAURIER F ПРОКЛАДКИ ЖЕНСКИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ НОЧНЫЕ ТОНКИЕ С КРЫЛЫШКАМИ - гигиенические изделия, предназначенные для использования в критические дни в ночное время суток. Впитываемость: 6 кап (из 6)Размер: ХLДлина: 30 см. Крылышки: есть. Особый волнистый слой обеспечивает безупречный комфорт даже для тех, у кого чрезвычайно чувствительная кожа. Подкладки хорошо впитывают влагу, не липнут к коже и не натирают ее, обладают высокой воздухопроницаемостью. Ими просто и удобно пользоваться во время критических дней. Специальные особенности: Гипоаллергенно, не вызывает раздражения
505 Руб.Laurier Ф Прокладки женские дневные супертонкие гиг.с крылышками 22,5 см 20 шт
Женские дневные супертонкие гигиенические прокладки Laurier F с крылышками - Гигиенические изделия из нетканного гипоаллергенного материала без ароматизаторов. Специальные особенности: Гипоаллергенно, Не вызывает раздражения. Супер тонкие гигиенические прокладки с крылышками Laurier F обеспечивают комфорт, чистоту и свежесть в течение всего дня. Ими чрезвычайно удобно пользоваться: они не липнут к коже и не натирают ее, превосходно впитывают влагу и обладают высокой воздухопроницаемостью. Изделия подойдут и тем, у кого чувствительная кожа: благодаря тщательному выбору материалов и хорошо продуманной форме они не вызывают дискомфорта при длительном ношении. Длина 22,5 см. Впитываемость: 4 капли. Результат: Надежно защищают белье в любых ситуациях
577 Руб.Cartier 0206O 005
Корригирующая оправа cartier 0206o-005 из серии Panthere мягкой прямоугольной формы. Изделие изготовлено из высококачественного ацетата черного цвета. Рамочная часть дополнена литыми носовыми упорами и в уголках украшена узнаваемыми элементами ювелирного дома-головами пантер. Заушники, по внешней стороне, залиты прозрачным пластиком через который видно их основание, что придает особый шарм
55300 Руб.Cartier 0206O 006
Корригирующая оправа cartier 0206o-005 из серии Panthere мягкой прямоугольной формы. Изделие изготовлено из высококачественного ацетата цвета гавана. Рамочная часть дополнена литыми носовыми упорами и в уголках украшена узнаваемыми элементами ювелирного дома-головами пантер. Заушники, по внешней стороне, залиты прозрачным пластиком через который видно их основание, что придает особый шарм
49900 Руб.Viictoria Beckham 2628 001
Корригирующая оправа Victoria Beckham 2628 001 крупной квадратной формы. Изделие изготовлено из высококачественного ацетата черного цвета. Рамка модели дополнена литыми носовыми упорами и обеспечивает плотную посадку на носу. Фигурные заушники, по внешней части, залиты прозрачным пластиком через который виднеется его красивое основание
23600 Руб.Viictoria Beckham 2626 1
Корригирующая оправа Victoria Beckham 2626 1 массивной прямоугольной формы. Изделие выполнено из высококачественного ацетата черного цвета с глянцевой текстурой. Переносица дополнена литыми носовыми упорами и обеспечивает плотную посадку на нос. Широкие заушники по внешней стороне залиты прозрачным пластиком через который виднеется его золотистое основание
18900 Руб.Fendi 465 086
Корригирующая оправа для медицинских очков Fendi 465 086 выполнена из ацетата целлюлозы окраса "гавана". Фигурный заушник, напоминающий стрелу, по внешней части покрыт прозрачным пластиком, через который виднеется внутренний стержень, а также декорирован фирменным логотипом бренда. Изделие оснащено литыми носовыми упорами и обеспечит комфортную посадку на переносице
8900 Руб.Показания Контрацепция. Противопоказания Противопоказания Препарат Мерсилон®, как и другие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), нельзя применять при наличии любого из заболеваний/состояний, перечисленных ниже. Если любое из них возникает на фоне применения КГК, следует немедленно прекратить прием препарата. - Венозный тромбоз (в т.ч. тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии), в т.ч. в анамнезе: - артериальный тромбоз (вт.ч, инфаркт миокарда, инсульт) или предвестники тромбоза (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в т.ч. в анамнезе: - выявленная предрасположенность к венозному пли артериальному тромбозу, включая резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт): - мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе (см. раздел "Особые указания"): - сaxapный диабет с поражением сосудов: - наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, в т.ч. артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт.ст. и выше (см. раздел "Особые указания"): - обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел "Особые указания"): - панкреатит (в т.ч. в анамнезе), сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией: - тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в т.ч. в анамнезе: - опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), в т.ч. в анамнезе: - гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в т.ч. подозреваемые): - кровотечение из влагалища неясной этиологии: - беременность (в т.ч. предполагаемая): - непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция: - гиперчувствительность к активным веществам или к любому вспомогательному веществу препарата Мерсилон®: - безопасность и эффективность препарата Мерсилон® у девушек-подростков в возрасте до 18 лет не изучались. С осторожностью: Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу применения препарата Мерсилон® в каждом индивидуальном случае: - возраст старше 35 лет: - курение: - наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе (венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем возрасте): - ожирение (индекс массы тела >:30 кг/м 2): - дислипопротеинемия: - артериальная гипертензия: - мигрень: - клапанные пороки сердца: - фибрилляция предсердий: - варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит: - послеродовый период: - сахарный диабет: - системная красная волчанка: - гемолитико-уремический синдром: - хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит): - серповидно-клеточная анемия: - гипертриглицеридемия (в т.ч, в семейном анамнезе): - острые и хронические заболевания печени, в т.ч. врожденные гипербилирубинемии. Беременность Применение препарата Мерсилон® в период беременности противопоказано. В случае возникновения беременности при применении препарата Мерсилон® следует прекратить прием препарата. В большинстве эпидемиологических исследований не было выявлено увеличения риска развития врожденных пороков у детей, чьи матери до беременности принимали КОК. Не было отмечено тератогенных эффектов при случайном приеме КОК на ранних сроках беременности. КОК могут оказывать влияние на лактацию, так как они снижают количество и изменяют состав грудного молока. Следовательно, применение КОК не рекомендуется до полного прекращения грудного вскармливания. Небольшие количества контрацептивных половых гормонов и/или их метаболитов могут выводиться с грудным молоком, однако данных об их нежелательном влиянии на здоровье новорожденного нет. Применение и дозы Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Прием таблеток из следующей упаковки следует начинать через 7 дней после окончания предыдущей. В течение этих 7 дней происходит менструальноподобное кровотечение. Обычно оно начинается на 2-3 день после приема последней таблетки и может не прекратиться до начала приема таблеток из следующей упаковки. Как начинать прием препарата Мерсилон® Если гормональные контрацептивы не применялись в течение последнего месяца Прием таблеток должен начинаться в 1 день менструального цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием препарата на 2-5 день цикла, но в таком случае следует использовать дополнительный (барьерный) метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток в первом цикле. Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (комбинированного перорального контрацептива, вагинального кольца или трансдермального пластыря) Следует начать прием препарата Мерсилон® на следующий день после приема последней активной таблетки ранее применяемого КОК (последняя таблетка, содержащая активные вещества), но не позднее чем на следующий день после окончания обычного перерыва в приеме таблеток ранее применяемого КОК или на следующий день после приема последней таблетки, не содержащей гормоны. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря следует начать прием препарата Мерсилон® в день их удаления, но не позднее того дня, когда должно было быть введено новое кольцо иди сделана следующая аппликация пластыря. Если женщина правильно и регулярно применяла КГК и уверена в том, что не беременна, она может перейти на применение препарата Мерсилон® в любой день цикла. Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода. Переход с препаратов, содержащих только прогестаген ("мини-пили", инъекции, имплантат), или с прогестаген-высвобождающей внутриматочной системы (ВМС) Женщина, принимающая "мини-пили", может перейти на прием препарата Мерсилон® в любой день: применяющая имплантат или ВМС- в день их удаления: применяющая препарат в виде инъекций - в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях в течение первых 7 дней приема препарата Мерсилон® следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции. После аборта в первом триместре беременности Женщина может начинать прием препарата немедленно. В этом случае нет необходимости использовать какие-либо дополнительные методы контрацепции. После родов или аборта во втором триместре беременности Для кормящих матерей см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания". При отсутствии или прекращении грудного вскармливания следует начать прием препарата не ранее 21-28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. При начале приема препарата в более поздние сроки следует в течение первых 7 дней приема препарата Мерсилон® дополнительно использовать барьерные методы контрацепции. В любом случае, если у женщины после родов или аборта до начала приема КОК уже были сексуальные контакты, следует исключить беременность до начала приема препарата или подождать до первой менструации. При возобновлении применения препарата Мерсилон® необходимо принимать во внимание повышение риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в послеродовом периоде (см. раздел "Особые указания"). Как поступать в случае пропуски очередного приема препарата Если прием очередной таблетки задержан менее чем на 12 часов, надежность контрацепции не снижается. Женщине следует принять таблетку, как только она об этом вспомнила, а последующие таблетки принимать в обычное время. Если прием очередной таблетки задержан более чем на 12 часов, надежность контрацепции может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими двумя правилами: 1. Прием таблеток никогда нельзя прерывать более чем на 7 дней. 2. Для адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы необходимо принимать таблетки 7 дней подряд. Цикличность приема препарата подразумевает 3 недели применения. Соответственно можно дать следующие рекомендации: - Неделя 1 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Дополнительно следует использовать метод барьерной контрацепции, например, презерватив, в течение следующих 7 дней. Если у женщины были сексуальные контакты в течение предшествующих 7 дней, следует учитывать возможность беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме препарата к моменту сексуального контакта, тем выше риск беременности. - Неделя 2 Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. При условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе, нет необходимости использовать дополнительные (негормональные) методы контрацепции. В противном случае или в случае, если женщина пропустила больше чем 1 таблетку, следует использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней. - Неделя 3 Надежность контрацепции может быть снижена из-за последующего перерыва в приеме препарата. Этого можно избежать, адаптируя схему приема препарата. Если воспользоваться любой из двух нижеследующих схем, нет необходимости использовать дополнительные меры контрацепции при условии, что женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной дозе. В противном случае рекомендуется также воспользоваться одной из двух нижеследующих схем и использовать дополнительные меры контрацепции в течение последующих 7 дней, 1. Женщине следует принять пропущенную таблетку, как только она об этом вспомнила, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем следует продолжить прием по обычной схеме. Новую упаковку следует начинать, как только заканчивается текущая упаковка, т.е. не следует делать перерыва между упаковками. Вероятность возникновения "кровотечения отмены" до окончания второй упаковки невелика, но в некоторых случаях могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения еще во время приема препарата. 2. Женщине можно рекомендовать прекратить прием препарата из текущей упаковки. Женщине следует сделать перерыв в приеме препарата Мерсилон® продолжительностью не более 7 дней, включая дни, когда она забыла принять таблетки, а затем начать новую упаковку. При пропуске приема препарата и последующем отсутствии "кровотечения отмены" в ближайшем перерыве в приеме таблеток следует учитывать возможность наступления беременности. Рекомендации в случае возникновения желудочно-кишечных расстройств В случае тяжелых желудочно-кишечных расстройств всасывание может быть неполным, поэтому следует принять дополнительные меры контрацепции. Если рвота возникает в течение 3-4 часов после приема препарата, следует воспользоваться рекомендациями, касающимися пропуска очередного приема препарата. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема, то она должна принять дополнительно таблетку (или таблетки) из другой упаковки. Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения Для того чтобы отсрочить менструальноподобное кровотечение, следует продолжать прием таблеток из другой упаковки препарата Мерсилон® без обычного перерыва в приеме. Отсрочить менструальноподобное кровотечение можно на любой срок до окончания таблеток из второй упаковки. В этот период у женщины могут возникать "мажущие" или обильные кровянистые выделения. Прием препарата по обычной схеме следует возобновить после 7-дневного интервала в приеме. Для того чтобы сместить день начала менструальноподобного кровотечения на другой день, можно сократить обычный перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько необходимо. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия менструальноподобного кровотечения в перерыве и возникновения обильных или "мажущих" кровянистых выделений во время приема таблеток из второй упаковки (как и в случае отсроченного наступления менструальноподобного кровотечения). Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Возможно связанные с приемом препарата побочные эффекты, которые отмечались при проведении клинических и обсервационных исследований препарата Мерсилон® или других КГК, приведены в таблице ниже в соответствии с классификацией MedDRA (синонимы или сопутствующие состояния не перечислены, однако также должны учитываться). ТАБЛИЦЪ 1 Количество случаев по данным наблюдательных когортных исследований: 1/10000 <:1/1000 женщин-лет (ЖЛ). Побочные эффекты, которые отмечались у женщин при приеме КОК, подробно описаны в разделе "Особые указания" и включают: венозные и артериальные тромбоэмболии, повышение артериального давления, гормонозависимые опухоли (например, опухоли печени, рак молочной железы), хлоазму. Передозировка: Какие-либо серьезные осложнения при передозировке препарата Мерсилон® не наблюдались. Симптомы, которые могут возникнуть при передозировке: тошнота, рвота, у молодых девушек - кровянистые выделения из влагалища. Антидотов не существует, и дальнейшее лечение должно быть симптоматическим. Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействие между пероральными контрацептивами и другими лекарственными средствами может привести к ациклическим кровотечениям и/или снижению эффективности контрацептивов. В литературе описаны следующие взаимодействия. Печеночный метаболизм: взаимодействия могут возникнуть с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, что может привести к увеличению клиренса половых гормонов (например, гидантоины, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин: а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)). Ингибиторы ВИЧ-протеазы, обладающие индуцирующей активностью (например, ритонавир и нелфинавир), и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, невирапин и эфавиренц) также могут оказывать влияние на печеночный метаболизм. Максимальная индукция микросомальных ферментов обычно не отмечается в первые 2-3 недели приема препарата, но может сохраняться как минимум до 4 недель после отмены препарата. Описаны случаи снижения эффективности контрацепции при одновременном назначении некоторых антибиотиков, таких как ампициллин и тетрациклины. Механизм этого эффекта неясен. Женщинам, которые принимают любой из вышеупомянутых препаратов, следует временно использовать дополнительно метод барьерной контрацепции или выбрать другой метод контрацепции. При одновременном применении индукторов микросомальных ферментов барьерный метод контрацепции следует применять на протяжении всего курса лечения и в течение 28 дней после прекращения лечения. При длительном курсе приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты, следует рассмотреть вопрос о выборе иного метода контрацепции. Женщины, применяющие антибиотики (за исключением рифампицина и гризеофульвина, которые также индуцируют микросомальные ферменты), должны применять барьерный метод контрацепции на протяжении всего курса лечения и в течение 7 дней после окончания терапии. Если период, в течение которого применяется барьерный метод контрацепции, продолжается и после окончания таблеток в упаковке КОК, то следующую упаковку препарата необходимо начинать без обычного интервала в приеме. Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств, увеличивая (например, циклоспорина) или уменьшая (например, ламотриджина) их концентрации в плазме и в тканях. При лечении другими лекарственными препаратами для определения возможных взаимодействий необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению этих лекарственных препаратов. Фармакологическое действие и фармакокинетика Контрацептивный эффект комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и изменение цервикальной секреции. Помимо контрацептивных свойств, КОК обладают рядом других положительных эффектов, которые могут учитываться при выборе метода контрацепции. Менструальноподобные реакции становятся более регулярными, протекают менее болезненно и сопровождаются менее выраженным кровотечением. Последнее обстоятельство приводит к снижению частоты железодефицитной анемии. Фармакокинетика: Дезогестрел Всасывание Дезогестрел при пероральном приеме быстро и полностью всасывается и затем превращается в этоногестрел. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 часа. Биодоступность составляет 62-81%. Распределение Этоногестрел связывается с альбумином плазмы крови и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2-4% от общей концентрации этоногестрела присутствуют в плазме крови в свободном виде, 40-70% специфически связываются с ГСПГ. Увеличение концентрации ГСПГ, вызванное этинилэстрадиолом, оказывает влияние на распределение между белками крови, приводя к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбумин-связанной фракции. Кажущийся объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг. Метаболизм Этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма половых гормонов. Скорость метаболического выведения из плазмы крови составляет 2 мл/мин/кг. Не обнаружено взаимодействия этоногестрела с одновременно принимаемым этинилэстрадиолом. Выведение Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется периодом полувыведения (Т1/2), составляющим около 30 часов. Дезогестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4. Условия равновесного состояния На фармакокинетику этоногестрела оказывает влияние ГСПГ, концентрация которого возрастает под действием этинилэстрадиола в 3 раза. При ежедневном приеме концентрация этоногестрела в плазме крови увеличивается в 2-3 раза, достигая постоянного значения во второй половине цикла. Этинилэстрадиол Всасывание Этинилэстрадиол после перорального приема быстро и полностью всасывается. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 часов после приема. Абсолютная биодоступность (результат пресистемного метаболизма) составляет около 60%. Распределение Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином плазмы крови практически полностью (98,5%) и способствует увеличению концентрации ГСПГ. Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет 5 л/кг. Метаболизм Этинилэстрадиол подвергается пресистемному метаболизму как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в печени. Этинилэстрадиол первоначально метаболизируется в ходе ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического выведения этинилэстрадиола из плазмы крови составляет около 5 мл/мин/кг. Выведение Концентрация этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в 2 стадии. Заключительная стадия характеризуется Т1/2 около 24 часов. В неизмененном виде препарат не выводится, метаболиты этинилэстрадиола экскретируются почками и через кишечник в соотношении 4:6. Т1/2 метаболитов составляет около суток. Условия равновесного состояния Равновесная концентрация достигается после 3-4 дней приема, когда концентрация в плазме крови на 30-40% превышает концентрацию после приема одной дозы. Особые указания При наличии любых из перечисленных ниже состояний или факторов риска следует тщательно взвесить преимущества и возможный вред применения КГК. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой еще до начала приема препарата. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или появления первых симптомов вышеупомянутых состояний или факторов риска пациентке следует немедленно обратиться к врачу. Врачу следует решить вопрос о необходимости отмены КГК. В этом разделе термин КГК применяется при наличии данных как для пероральных, так и для непероральных контрацептивов: термин КОК применяется при наличии данных только для пероральных контрацептивов. Нарушения кровообращения - В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между применением КГК и увеличением риска развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических заболевании, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Данные заболевания наблюдаются крайне редко. - Применение любого КГК связано с повышенным риском развития ВТЭ, проявляющейся как тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КГК. Риск также повышается в начале применения КГК или при возобновлении применения того же или другого КГК после перерыва в 4 недели и более. - Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что женщины, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие третье поколение прогестагенов, включая дезогестрел, имеют повышенный риск развития ВТЭ по сравнению с теми женщинами, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие прогестаген левоноргестрела. Эти исследования продемонстрировали приблизительно двукратное увеличение риска развития ВТЭ, которое соответствует 1-2 дополнительным случаям развития ВТЭ на 10000 ЖЛ. Однако данные других исследований не показали двукратного увеличения риска развития ВТЭ. - Частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих низкодозированные КГК, содержащие эстроген (<:0,05 мг этинилэстрадиола), составляет от 3 до 12 случаев на 10000 ЖЛ. Для сравнения, аналогичный параметр у небеременных женщин, которые не принимают КГК, составляет от 1 до 5 случаев на 10000 ЖЛ. Частота развития ВТЭ при применении КГК ниже, чем частота развития ВТЭ у беременных женщин - от 5 до 20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в стандартных исследованиях: на основании положения, что беременность длится 9 месяцев, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев. У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ. - Крайне редко при применении КГК тромбоз возникает в других кровеносных сосудах (например, в венах и артериях печени, брыжейки, почек, мозга или сетчатки). - Симптомы венозных и артериальных тромбозов или острого нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя следующие состояния: внезапная боль и/или отек нижней конечности, внезапная интенсивная боль в груди, иррадиирующая или не иррадиирующая в левую руку, внезапная одышка, внезапный кашель, необычная тяжелая и длительная головная боль, внезапная частичная или полная потеря зрения, диплопия, нарушение речи или афазия, головокружение, коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся очаговыми судорогами, слабость или выраженное онемение, которые внезапно появляются на одной стороне тела, двигательные расстройства, "острый живот". - Риск развития венозных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска: возраст:наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом:длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма. В этих случаях рекомендуется прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до планового хирургического вмешательства) и возобновить его только через 2 недели после полного восстановления двигательной активности (см. также раздел "Противопоказания"): ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2):возможно, тромбофлебит поверхностных вен при варикозном расширении вен. Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза. - Риск развития осложнений артериальных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска: возраст:курение (риск еще в большей степени увеличивается при интенсивном курении, особенно у женщин старше 35 лет):дислипопротеинемия:ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2).артериальная гипертензия:мигрень:порок клапанов сердца:фибрилляция предсердий:наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев, сестер или у родителей в молодом возрасте). Если предполагается наследственная предрасположенность, то перед началом приема любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться со специалистом. - Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания"). - Прочие состояния, способные привести к нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточную анемию. - Увеличение частоты или интенсивности мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения КОК может послужить причиной немедленного прекращения применения КОК. - Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт). - При оценке соотношения польза/риск врачу следует принять во внимание, что терапия данных состояний может снизить связанный с ними риск развития тромбоза. Опухоли - Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ-инфекция). Некоторые эпидемиологические исследования отмечают увеличение риска развития рака шейки матки у женщин, длительно применяющих КОК, однако до настоящего времени существуют противоречия относительно степени влияния на эти данные смешения различных факторов, в частности скрининговых обследований шейки матки, различий в сексуальном поведении, включая использование барьерных методов контрацепции, а также причинно-следственной взаимосвязи этих факторов. - По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (1,24) риска развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их применения, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этнологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается в более ранние сроки, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием этих факторов. Существует тенденция, согласно которой у женщин, когда-либо принимавших КОК, рак молочной железы клинически менее запущен, чем у женщин, никогда не принимавших КОК. - Крайне редко при применении КОК наблюдались случаи развития доброкачественных, и еще более редко - злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к представляющим угрозу для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей КОК, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения. Другие состояния - У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме КОК. - У многих женщин, принимающих КОК, отмечалось небольшое повышение артериального давления, однако клинически значимое повышение артериального давления наблюдалось редко. Связь между приемом КОК и артериальной гипертензией не установлена. Однако если на фоне приема КОК развивается стойкая артериальная гипертензия, то целесообразно отменить прием КОК и назначить гипотензивную терапию. При адекватном контроле артериального давления с помощью гипотензивных препаратов возможно возобновление приема КОК. - На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний, хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек. - Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены КОК до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены КОК. - Несмотря на то, что КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, необходимость в изменении режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, принимающих КОК, содержащие менее 0,05 мг этинилэстрадиола, отсутствует. В любом случае, необходимо тщательно проводить периодические осмотры женщин с сахарным диабетом во время приема КОК. - Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами. - Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК. - 1 таблетка препарата Мерсилон® содержит менее 80 мг лактозы. Прием препарата противопоказан женщинам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, находящихся на безлактозной диете. Всю вышеуказанную информацию следует учитывать при выборе метода контрацепции. Медицинские осмотры/консультации Перед назначением или возобновлением применения препарата Мерсилон® следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и при наличии показаний провести физикальное обследование с учетом противопоказаний и предостережений. Женщина должна ознакомиться с инструкцией по применению и выполнять все рекомендации. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев. Следует сообщить женщине, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем. Снижение эффективности Эффективность КОК может снизиться в случае пропуска таблеток (см. раздел "Способ применения и дозы"), желудочно-кишечных расстройств (см. раздел "Способ применения и дозы") или в случае сопутствующей терапии (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Нерегулярные кровянистые выделения При приеме КОК, особенно в первые месяцы применения, могут возникать нерегулярные "мажущие" или обильные кровянистые выделения, поэтому оценку нерегулярного кровотечения стоит проводить только после окончания адаптационного периода длительностью три месяца. Если нерегулярные кровотечения сохраняются или появляются после предыдущих регулярных циклов, следует учесть возможные негормональные причины нарушения цикла и провести соответствующие исследования для исключения злокачественных новообразований или беременности. Эти меры могут включать в себя диагностическое выскабливание. У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемом препарата. Если КОК принимался согласно рекомендациям, приведенным выше, вероятность того, что женщина беременна, невелика. В противном случае или в случае если кровотечения отсутствуют два раза подряд, следует исключить возможность беременности перед продолжением применения КОК. Лабораторные исследования Пероральные контрацептивы могут влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитови
